王进

山东武警总队医院 山东 济南 250014

小儿呼吸道感染是儿科最常见的呼吸道感染性疾病，分为小儿急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection in children，AURI)，小儿病毒性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection by virus in children，AURI)及小儿反复呼吸道感染 (recurrent respiratory tract infections，RRTI)等疾病。与小儿机体免疫水平低下或免疫缺陷有关，从母体获得的抗体逐渐消失，或由于必需的微量元素失调，维生素缺乏等原因有关，临床主要表现为发热、咳嗽、反复发作性喘息、呼吸急促等[1]。呼吸道感染严重影响了儿童的生长发育和身体健康，若呼吸道感染治疗不当，更会引起部分炎症，尤其是小儿肺炎，是世界卫生组织所列的三种重要儿科疾病之一。近年来，随着小儿呼吸道感染发病率的增加，该病的治疗也愈发引起重视。自20世纪80年代以来，抗生素的逐步广泛应用，细菌感染得到了有效控制，而对于病毒感染尚未找到有效的方法进行治疗。小儿呼吸道感染大多数是由于病毒引起，且呼吸道感染的病毒变异性强，人体免疫力及血清抗体不能有效抵抗，因而给小儿呼吸道感染的治疗带来困难。而在增强患儿抗病能力、扶正祛邪、改善体质等方面有较强的优势。另外，我国医药工作者在丰富的重要资源中逐渐筛选出对小儿呼吸道感染治疗有效的药物。中药由于可以降低化学药引起的毒副作用，从而降低患者的疾病复发率，因此，在临床应用上比西医更安全。且能改善整体机体状态，提高患者的免疫能力[2]。本文结合近年来有关研究文献及资料，阐述了对中药在小儿呼吸道感染治疗方面的研究进展。

1 病因病机

根据中医相关古籍记载，“感冒”“伤风”“伤寒”等病名与小儿呼吸道感染有关，宋代杨士瀛在《仁斋小儿方论▪伤寒》参苏饮方下有：“治感冒风邪，发热头疼，咳嗽声重，涕唾稠黏”，人参枳实汤下有“治感冒漱喘，胸满痰滞”[3]。小儿呼吸道感染的病机多由外感风寒，以致侵袭肺卫，肺失宣发肃降，并加之小儿为稚阴稚阳之体，寒温不能自调，肌肤嫩，神气怯，更易于感邪，并在感受外邪后迅速导致卫表及上焦肺气等，表现为发热、咳嗽、流涕头痛等症状，亦因小儿阳常有余，脏腑薄而藩篱疏，故易于传变化热，显外寒内热之象[4-5]。小儿呼吸道感染主要与营虚卫弱、营卫失和、肺虚脾弱、痰瘀内阻有关，小儿肺、脾、肾虚，正气不足，则是发病的根本[6]。俞景茂[7]认为，感期以邪实为主，属体虚外感；迁延期邪毒渐清，虚象显露；恢复期正暂胜而邪暂退，此时关键已不是邪多而是正虚。在迁延期或恢复期会遇到病情时缓时著，证候错杂，及往来不已，以致寒热并见、营卫失和、虚实夹杂、表里并病，此乃少阳枢机失利。综上所述可以归结为，小儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱而卫外功能较差，疾病抵抗力不强，加之寒暖不能自调，一旦调护失宜，六淫之邪不论从皮肤或口鼻而入，肺则首当其冲，正与邪的彼此消长变化从而导致小儿呼吸道的感染。

2 中药部位及单体成分

2.1 中药部位

菊花有消肿解毒、疏风清热之功效，常用于上呼吸道感染、高血压和冠心病、扁桃体炎等症状的治疗。现代药理研究表明，菊花总黄酮是其抗病毒、抗菌、降压的主要有效成分[8]。周春晶等[9]通过对菊花总黄酮治疗小儿呼吸道合胞病毒呼吸道感染的分子学机制进行研究，结果显示菊花总黄酮的浓度与抗病毒活性成正比，浓度越高，病变减弱且病毒抑制率上升；从而表明菊花总黄酮能有效抑制炎症趋化因子MCP-1和RANTES的释放，具有抗病毒功效，从而具有改善小儿呼吸道感染的作用。山葡萄籽总黄酮具患者有免疫调节、抗疲劳、抗氧化、清除自由基、降血脂等多种功能。庄雅稚等[10]给予上呼吸道感染服用山葡萄籽总黄酮，2次/d，3 粒/次。发现用药后上呼吸道感染次数减少，原因与总黄酮中的黄酮素具有强大的抗氧化作用，提高体内抗体含量，增强自然杀伤细胞活性，从而预防上呼吸道感染有关。三七为五加科植物人参三七的干燥根，具有化瘀止血、消肿定痛的功效，而三七总皂苷为三七的主要活性成分[11]。钟秀君等[12]对三七总皂苷治疗下呼吸道感染合并全身炎症反应综合征进行研究，对治疗组给予5 ml血栓通注射液(含175 mg三七总皂苷)，静脉滴注，1次/d，连用 7 d，结果表明，三七总皂苷能降低患者血清C反应蛋白，使患者出院时间提前，且无不良反应记录。

2.2 中药单体

(1)α-细辛脑：α-细辛脑是中药石菖蒲的主要药效成分，是一种HMA-CoA抑制剂，能对抗组胺、乙酰胆胺、5-羟基胺导致的平滑肌收缩，支气管平滑肌得到松弛。减轻黏膜充血和水肿，缓解下呼吸道阻塞[13-14]。刘芬珍等[15]观察了156例小儿下呼吸道感染的患者，用α-细辛脑注射液0.5～1.0 mg/kg，1～2次/d，5～7 d后评价疗效，结果显示治疗组发热、咳嗽、咳喘、气喘、肺部啰音等临床症状和体征得到缓解，无明显不良反应。α-细辛脑疏水性强，如果用普通制剂，其生物利用度太低，随着药物新剂型和新技术的发展，α-细辛脑出现了一些新的剂型[16]。庄欣等[17]用α-细辛脑雾化吸入治疗药吸入辅佐治疗小儿下呼吸道感染，选择下呼吸道感染患儿96例；均出现不同程度的咳嗽、咳痰、气喘，以及肺部干或湿啰音等症状；结果显示，此疗法对呼吸道产生作用，局部作用较强大，而全身作用小，无须其他配合，并在用药过程中未发现任何副作用；说明应用α-细辛脑气泵吸入佐治对小儿下呼吸道感染疾病效果显著，具有安全可靠、方便等特点。小儿呼吸道感染的一个重要病原是呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)。李振国等[18]利用利巴韦林联用α-细辛脑雾化吸入治疗小儿呼吸道合胞病毒感染的疗效，利巴韦林4mg/(kg·次)，α-细辛脑1 mg/(kg·次)，每日雾化吸入2次，疗程5～7 d，不同年龄段需配制不同生理盐水浓度。结果显示治疗组喘憋缓解、咳嗽消失、肺部哮鸣消失、住院时间缩短。(2)山莨菪碱：山莨菪碱具有解除平滑肌痉挛，改善微循环，改善缺血区组织和器官的血液灌注，抗自由基，减少内皮细胞损伤，稳定溶酶体膜等多种作用，减少肿瘤坏死因子α-mRNA的表达[19]。钟永等[20]对儿童急性下呼吸道感染的患者行小剂量山莨菪碱辅佐治疗，常规抗感染对症治疗后，加以小剂量山莨菪碱注射液，每次0.2～0.3 mg/(kg·d)，静滴，连续应用3～5 d。由于山莨菪碱可有效促进急性下呼吸道感染患者的炎症消散，能加速患儿症状体征的消失。阿奇霉素为一种新型抗生素，抑制依赖于RNA的蛋白合成，从而起到抗菌的效果，但会产生不良反应。李广印等[21]观察了阿奇霉素、山莨菪碱治疗儿童下呼吸道感染的临床效果，以及减少阿奇霉素的毒副作用。对治疗组用山莨菪碱注射液加入阿奇霉素葡萄糖或生理盐水注射液中，剂量为0.2 mg/kg，疗程5～7 d。结果证实山莨菪碱与阿奇霉素联用能提高治疗小儿下呼吸道感染的临床疗效。王泽彬[22]利用雾化吸入山莨菪碱佐治小儿下呼吸道感染，在常规治疗基础上将山莨菪碱0.2 mg/(kg·次)，加入蒸馏水雾化吸入，2次/d，连续应用 3～4 d，治疗组症状、体征消失时间及住院时间明显缩短。(3)穿心莲内酯：穿心莲内酯是植物穿心莲的有效成分，具有抗菌消炎、止咳平喘的作用[23]。程国印等[24]对比较了两种穿心莲注射液(喜炎平与炎琥宁)对小儿急性呼吸道感染的临床疗效，用量为10 mg/(kg·d)，溶于5%葡萄糖注射液100～250 ml，疗程为3～5 d，结果显示两组均有抗炎抗菌的作用，喜炎平的止咳效果及对小儿病毒性上呼吸道感染效果更明显。江红[25]观察了穿心莲内酯对小儿反复呼吸道感染的临床疗效及血清IgA的影响，治疗方法为给予穿心莲内酯 200～400 mg/(kg·d)，手术后连续观察5个月，发现穿心莲内酯组呼吸道感染的次数较少，使用抗生素时间缩短，患儿血清IgA明显升高。

3 单味中药

(1)黄芪：黄芪可以广泛调节免疫系统，不仅对固有免疫系统能够调节，还能调节单核-巨噬细胞、树突状细胞，也能调节特异性免疫系统[26]。杨君等[27]观察了黄芪治疗小儿反复呼吸道感染的效果，共有病例193例，服用黄芪6个月后，患者血清平均IgG和IgA水平提高，PHA诱导体内淋巴细胞转化率得到提高。聂琼芳等[28]探讨了黄芪治疗反复呼吸道感染过程中体内白介素-2受体、白介素-6和免疫球蛋白的变化，结果显示黄芪治疗组患者的白介素-2受体及白介素-6明显下降，免疫球蛋白水平升高，其免疫机制可能与黄芪中抗原物质进入黏膜下层，刺激巨噬细胞，激活T细胞，使B细胞向浆细胞转化有关。小儿病毒性心肌炎属于由病毒感染所致的一种以心肌炎病变为主的疾病，尤其是反复的呼吸道病毒感染而导致的心肌炎复发。彭莹等[29]通过对病毒性心肌炎患儿口服黄芪口服液的临床观察，服药3个月后的，结果表明口服黄芪口服液可明显降低呼吸道感染频率及心肌炎复发的次数，而血清IgG、血清白蛋白均增高。(2)甘草：甘草具有益气补中、润肺止咳、缓急止痛、泻火解毒等功效[30]。甘草服用后，其有效成分可覆盖于发炎喉咙黏膜，通过缓和炎症刺激来镇咳，并促进支气管黏膜分泌使痰咳出，起效成分为甘草次酸及甘草甜素[31]。锌是人体所需的多种酶的组成成分，由于小儿缺乏微量元素锌导致小儿免疫力下降，引发呼吸道感染[32]。甘草锌为甘草中提取的有效成分与无机锌螯合得到的有机锌类化合物，当无机盐与有机化合物螯合在一起，可增加无机盐在体内的吸收量，并减少毒性和对肠胃的刺激性。王晓燕等[33]观察了甘草锌治疗小儿反复呼吸道感染的效果，根据不同年龄段，给予不同剂量的甘草锌颗粒，给药之前给予抗感染对症止咳，降温处理。结果甘草锌治疗小儿反复呼吸道感染有效率达到96%。陈颖智[34]用甘草锌联合免疫增强剂治疗儿童反复呼吸道感染，开始时对症治疗，应用卡介菌多糖核酸注射给予免疫调节治疗，发作期口服甘草锌颗粒冲剂。结果显示患者的症状得到改善，比单用免疫增强剂复发率低。(3) 金银花：金银花入肺、胃、心经，有清热凉血和解毒功效，能将肺部邪热驱散，比较适用因风热而产生的感冒，也可有效治疗非化脓性扁桃体炎等疾病[35]。李美玉[36]研究了金银花体外抗呼吸道合胞病毒的作用，采用细胞病变抑制实验，研究金银花在人宫颈癌传代细胞(Hela)中对人呼吸道合胞病毒3型的抑制活性，结果表明金银花在体外主要通过直接灭活、阻止病毒吸附和抑制其生物合成等3种方式发挥其抗呼吸道合胞病毒作用，而不能阻止呼吸道合胞病毒侵入细胞。小儿呼吸道感染时常会引起小儿高热，受风热或风寒之邪，金银花性甘寒，能宣散风热，还能清解血毒。赵永新等[37]探讨了金银花药液擦浴对小儿外感高热的降温疗效，金银花20 g，用500 ml浸泡，结果患儿体温下降平稳，疗效显著。(4) 鱼腥草：鱼腥草具有清热解毒的功能，且有抗病毒和抑制细菌生长的作用，能灭活呼吸道合胞病毒。李金玲等[38]观察了鱼腥草注射液配合治疗小儿反复呼吸道感染的治疗效果，常规治疗基础上注射鱼腥草注射液，每毫升注射液相当于鲜鱼腥草2 g，每天1～1.5 ml/kg，加入5%葡萄糖50～100 ml静脉滴注。治疗7 d。从症状改善天数、肺部啰音消失天数、胸部X线体征吸收天数来看，鱼腥草治疗小儿反复呼吸道感染疗效显著。马春梅等[39]采用雾化吸入鱼腥草注射液治疗小儿呼吸道感染，用超声雾化装置，加入生理盐水20 ml，鱼腥草注射液10～20 ml，1～2次/d，结果显示总有效率 95%，无痛苦及副作用。徐新伟等[40]观察了鱼腥草注射液治疗肾病综合征合并呼吸道感染的疗效，采用鱼腥草注射液60 ml溶于5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注，1次/d，14 d一疗程。结果发现患者的发热天数减少，肺部啰音消失增快，并且改善了患者的外周血T细胞亚稳定群，起到了改善免疫的效果。

4 中药复方

(1) 玉屏风颗粒：玉屏风颗粒处方源自元旦朱丹溪《丹溪心法》，由黄芪、白术、防风组成，有扶正祛邪、益气固表、增强免疫功能及抗感染、抗过敏之疗效，常用于治疗或预防小儿呼吸道感染[41]。周海银等[42]采用玉屏风散颗粒口服，根据不同体重使用不同剂量，若发生感染加用抗生素，疗程结束后发现总治疗率为96.7%，并改善了血液免疫球蛋白及T细胞亚群免疫指标。张晓芬等[43]观察了玉屏风颗粒联合铁剂和锌剂对反复呼吸道感染患儿免疫功能的影响，口服玉屏风颗粒，并给予葡萄糖酸锌片，多糖铁复合物胶囊用于补充所需微量元素，结果发现玉屏风颗粒联合铁剂和锌剂能显著提高反复呼吸道感染患儿免疫功能，并明显减少呼吸道感染发生率。匹多莫德是一种人工合成的高纯度二肽，是目前全球唯一能明确服药后的生物利用度的免疫调节剂。可调节细胞因子Th1/Th2平衡；临床可显著减少呼吸道感染的发病率[44]。李婕[45]研究了玉屏风颗粒联合匹多莫德口服液对小儿反复呼吸道感染的临床疗效，在常规治疗的基础上给予玉屏风颗粒和匹多莫德口服液治疗，结果显示治疗后病症得到改善，炎症因子的水平也降低，具有良好的临床疗效。(2) 黄芪桂枝五加汤：黄芪桂枝五物汤为温里剂，具有益气温经、和血通痹之功效。主治血痹，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成。李晓蕊[46]探讨了黄芪桂枝五加汤对小儿反复呼吸道感染的治疗效果，黄芪10 g，党参6 g，白术6 g，芍药6 g，桂枝3 g，炙甘草3 g，大枣4枚，每日一剂，一日两煎。15 d一疗程。结果显示治疗组的总有效率达到了98.1%。李杰[47]用黄芪桂枝五物汤联合阿奇霉素治疗小儿反复呼吸道感染，中药口服基本方水煮，每日一剂，连服3周；阿奇霉素干混悬剂，10 mg/kg，凉开水溶解后口服，采用3日服法。治疗后免疫球蛋白显著升高，说明中西医结合治疗效果优于单纯西医治疗。赵明飞[48]通过对小儿反复呼吸道感染中肺炎支原体因素进行探讨，解释小儿呼吸道感染与肺炎支原体的关系，迁延期辩为邪毒留恋组、营卫失和，可予黄芪桂枝五物汤加减并联合阿奇霉素干混悬剂口服，结果显示中西医结合治疗小儿反复呼吸道感染肺炎支原体因素的远期疗效肯定。(3)参苏饮：参苏饮，中医方剂名。为解表剂，具有扶正解表、益气解表、理气化痰之功效。主治虚入外感风寒，内有痰湿证。恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞，咳嗽痰白，胸脘满闷，倦怠无力，气短懒言，苔白脉弱或痰积中脘，眩晕嘈杂，怔忡哕逆。本方临床常用于治疗感冒、上呼吸道感染等属气虚外感风寒兼有痰湿者[49]。由人参、紫苏、陈皮、枳壳、连翘、前胡、半夏、干葛、木香、甘草、桔梗、茯苓组成。刘俐[50]选用参苏饮加减治疗小儿反复呼吸道感染，白术、党参、紫苏叶、葛根、桔梗、前胡、板蓝根、川贝、陈皮、冬花、鸡内金、防风。每日一剂，一日两次。结果经过两个月的治疗，总有效率达到88.4%。全身症状得到改善，血红蛋白、免疫球蛋白得到提高。童体贵[51]用参苏饮加减治疗幼儿流行性感冒病毒性肺炎，根据病情程度加减参苏饮各方的剂量，每剂煎3次，每4小时一次。结果显示病症的缓解，疗效满意。(4) 健脾固表方：脾常不足、肺常不足、肾气尚未充盛等小儿生长发育期常出现的症状，增强患儿正气需健脾补肾，从而减缓患儿的发病情况及缩短病程。方中黄芪、太子参、白术、茯苓、甘草益气固表，健脾和中；防风祛风解表，与黄芪配伍既固表不留邪，又使黄芪得防风其功越大；鸡内金健脾消积，可与白术并用为消化淤积之要药。菟丝子、熟地黄则为滋补肾阴、肾阳之药[52]。张永芳[53]探究了健脾固表方在小儿反复呼吸道感染的应用疗效及相关检测指标的影响，在患者急性感染期应用中医辨证及抗感染治疗，间歇阶段给予健脾固表方进行治疗，主要组分为熟地黄与黄芪各15 g，太子参、茯苓、白术、菟丝子各为10 g，防风8 g，甘草3 g，鸡内金5 g。总共煎药200～300 ml，分3次服用。治疗组的相关指标明显升高，机体免疫功能恢复。孙志会[54]比较了健脾固表方与西药左旋咪片在小儿反复呼吸道感染的临床疗效，健脾固表方在急性感染期常规治疗，间歇期甘草 3 g，焦山楂、炒麦芽各10 g，黄芪 15 g，防风 8 g，熟地黄15 g，菟丝子10 g，鸡内金5 g，太子参、茯苓、白术各10 g，西药组给予免疫调节剂左旋咪唑片1.5～3 mg/(kg·d)，3个月后，发现治疗组与对照组血红蛋白和IgA、IgG 都升高，但患儿机体状态健脾固表方组恢复得更好。

5 其他方法

除以上所述之外，中医外治捏脊疗法也适用于治疗小儿呼吸道感染[55]，捏拿人体督脉及膀胧俞穴，起到调节脏腑的生理功能的作用，补益气血、调和阴阳，可以提高人体的免疫功能的作用，从而抵御外协入侵的目的。邓玉萍[56]采用中药精芪防感合剂，捏脊方法：儿童俯卧位，暴露脊背，从尾骸部长强穴开始，用拇指、食指、中指这三指将皮肤捏起，沿脊椎边提边向上慢慢推进，直到大椎穴，共重复 6 遍，在做第4遍后，每捏 3次后，提拿 1次，同时重点提拿肺俞、脾俞及肾俞穴。结果患者无不良反应，激活免疫系统、提高免疫功能方面效果良好。采用中药灌肠方式对小儿呼吸道感染患者进行治疗，药物直接经直肠吸收，起效快，剂量掌握准确。宋银等[57]将中药方剂煎煮2次，浓缩到 20～40 ml，成分有黄芩、金银花、柴胡各10 g，连翘、生石膏、山楂、甜甘草各5 g，灌肠剂量根据实际情况而定。结果中药灌肠组的有效率高达 93.3%。将药物贴敷在特定的穴位上，使药物透过穴位吸收、循经到达病所，称为药物穴位贴敷法。王晓燕等[58]用三黄屏风膏基础治疗行穴位贴敷治疗，药物配置：Ⅰ号方：黄芪 4份，白术、防风、黄精、延胡索各2 份，酒大黄1份。Ⅱ号方：苍术、党参、茯苓、白术、山楂各等份。选取肺俞、膈俞、膻中穴，将Ⅰ号方药饼贴敷在以上各穴，用胶布固定，根据不同年龄贴敷不同时间；Ⅱ号方药饼贴敷在神阙穴上，贴敷 12 h。每天贴敷1次，每次连续敷2 d，停 5 d 为1个周期，8个周期为一个疗程。治疗后12个月后，治疗组的治疗率 92.1%，治疗后6、12个月 IgG、CD4/CD8 升高；治疗后3、6、12个月 PAF 降低。

小儿的身体器官发育尚未完善，导致各项功能较成人都相对薄弱，小儿呼吸道感染的发病率近年来也越发增高。由于小儿呼吸道感染的病因病机较为复杂，可能与小儿免疫功能紊乱、周围环境、自身发育不全等多种因素或共同作用有关。小儿呼吸道感染若治疗不当，会转化为下呼吸道感染，或诱发结膜炎、中耳炎等多种炎症，严重时由于病原体细菌进入血液循环则会导致败血症威胁生命。在治疗方法的选择上，西医以除去诱发因素为主，青霉素、头孢菌素属于β-内酰胺类抗生素，能破坏细胞壁的生成达到杀菌的目的，药效快，针对性强，但会产生不良反应及耐药性。相比之下，中药治疗方法的药性持久，治疗彻底，特别是中西医联合用药可使两种药发挥各自的优势。有研究发现，上呼吸道感染患者在使用抗生素治疗后，中医证候发生了变化，提示中药搭配抗生素治疗，可以起到增效减毒的疗效，有利于缩短病程，提高患者的生存质量[59]。目前，中药在补充西药治疗小儿呼吸道感染有良好的效果和应用前景，但现在并未有推荐的指南用于临床诊疗，也缺少大范围的样品量，这也是为了中西医结合治疗小儿呼吸道感染目前需解决的问题。