吴冰

玉林市中西医结合骨科医院 广西 玉林 537000

随着科技的飞速发展，医疗技术水平的提高，微创手术也已经深入到外科的各个领域。在微创技术的影响下，人民也注重疾病的快速康复。近年来，加速康复外科理念也受到临床护理工作者的临床应用及研究。加速康复外科（ERAS)理念是在多学科合作的基础上，基于循证医学证据提出的有关围手术期处理的一系列优化干预措施，以降低患者的创伤应激反应，最大程度地减轻患者功能损伤，达到快速康复的目的。直接前方入路（DAA）微创全髋关节置换术（THA）是一种微创治疗手段，具有不需要切断肌肉组织，对患者机体损伤较小，且微创手术切口较小，可有效控制术后切口感染、术后关节脱位等并发症的发生率，有助于实现术后快速康复等优点，在骨科临床应用具有明显优势[2]。在两者的优势结合下，也为临床护理全髋关节置换术后的患者提供了可靠的依据。在ERAS的一系列策略中，术后早期下床活动是其重要组成部分[3-4]，也是护理人员将ERAS理念融入临床护理工作的一项非常重要的措施。但在临床实践中，全髋关节置换术患者因为术后疼痛、管道及自身条件（高龄、合并基础疾病）限制，以致早期下床的依从性比较差，现状不是很理想。

1 术后早期下床活动的概述

目前关于术后早期活动的定义尚不统一，开始下床活动的时间从术后4小时-术后3d不等，一般术后当天即可下床活动[5-7]。骨科患者长期卧床会引发一系列并发症，如肺不涨、尿路感染、下肢深静脉血栓、压力性损伤等，因此，骨科术后患者能够早期下床活动的重要意义不言而喻。

2 术后早期下床活动的现状

尽管术后早期下床活动对于患者术后快速康复而言具有重要意义。但是临床实践中，全髋关节置换术最常见也是最易发生的并发症就是假体脱位。毕竟髋关节是支撑人体的重要关节，术后关节脱位也是限制患者早期下床的重要原因。尽管DAA微创全髋关节置换术有创伤小、组织损伤小、疼痛轻、术后不限制体位等优点，但是考虑其风险，大多数患者早期下床活动的现状还不是很理想。通过收集2020年10月-2021年10月，动态监测行DAA全髋关节置换术后患者下床活动的时间发现：股骨头坏死性DAA微创全髋关节置换术患者术后下床活动时间平均需3.5天，高龄股骨颈骨折患者行DAA全髋关节置换术后开始下床活动时间平均需5.5天。可见，DAA全髋关节置换术患者早期下床的现状还没达到ERAS学会要求的更早的时间。

3 促进术后早期下床活动的策略

3.1 规范疼痛管理有效的镇痛是确保患者下床活动的重要前提。采用术前超前镇痛；术后根据患者疼痛情况进行个体化镇痛：术后常规留置镇痛泵，当①VAS评分≤3分，指导患者口服塞来昔布0.2 mg，每日2次，同时配合耳穴压贴、热敷、按摩、听音乐等非药物干预措施；②VAS评分4～6分，及时向医生反馈，调整镇痛方案，在上述镇痛基础上增加弱阿片类药物；③VAS评分6～10分，在上述镇痛基础上联合应用强阿片类药物。注意及时评估疼痛情况，按时给药，正确实施非药物干预措施。重点建立疼痛反馈机制，每日晨会交接时对VAS评分≥4分的患者进行讨论，及时修改镇痛方案，明确执行方案，然后再评估疼痛情况，再反馈。术后疼痛管理也是ERAS的重要策略之一[8]，术后疼痛症状轻，为实现患者早期下床提供了重要保障。

3.2 规范管道管理术前由医师团队，根据患者的情况，拟定合适的方案，评估患者的手术时间及出血量，估算术后伤口出血量，从而决定术后是否留置伤口引流管及尿管。引流管选择负压引流球代替常规引流袋。术后24小时内尽早拔除引流管和尿管。

3.3 活动量的监测与反馈活动量监测可提高髋关节置换手术患者术后下床活动依从性。传统方法，如活动日记，通过患者记录每天卧床、坐椅子的时间，以及行走的时间、距离等，调动其积极性和参与感，鼓励其实现下床活动目标。但这种方法较为主观，特别是其行走距离的记录准确性有待考量，尽管有研究对患者可活动的路标距离进行了详细测量，但在实际操作中仍存在不确定性。

3.4 制定明确、可操作的早期下床活动方案制定明确的、结构式的早期下床活动方案，指导患者开展循序渐进的早期活动，可促进髋关节置换手术患者术后早期下床活动。

3.5 康复治疗师的加入在国内，目前促进患者术后早期下床活动策略的实施和干预主要由护士全程负责，由于临床工作繁忙、康复相关专业知识有限，护士主要通过向患者讲解术后早期下床活动的重要性来鼓励其活动，而较少亲自去协助和监督，对患者实际下床活动的依从性和活动量缺乏连续、客观地评价。在国外，通常有专业的康复治疗师的参与。但目前关于ERAS模式下是否需要康复治疗师或其他专职人员的辅助以确保患者术后早期下床活动仍存在争议。2017年Fiore等[9]发表在《外科学年鉴》的一项随机对照研究，将99例结直肠癌术后患者分为2组，术前接受相同内容的健康宣教（如告知活动目标），术后对照组由护士指导/协助下床活动，实验组则在康复治疗师或接受过康复治疗训练人员的指导、协助及监督下活动，结果显示，虽然实验组患者术后每天的行走步数及离床活动时间均多于对照组，但2组患者在术后4周行走能力、术后30天并发症、胃肠道功能恢复时间、住院时间及患者报告结局等方面的差异均无统计学意义，因此，Fiore等不推荐在ERAS模式下增加额外的人力资源以确保患者术后早期下床活动。

4 加速康复外科理念在全髋关节置换术后患者的护理进展

4.1 2018年加速康复理念在全髋关节置换术后的研究

朱雪萍[10]认为加速康复外科理念的实施，能够改善患者预后指标，研究结果发现，观察组术中平均体温、手术时间、术后住院时间均低于对照组，由结果可知这一护理理念的实施，可促使患者术后的快速恢复。杨伟民、徐帮兰[11-12]等人的研究也得到如上述的一致性结果。

4.2 近三年全髋关节置换术后的加速康复外科护理进展

陈晓萍[13]的报道中，选取96例人工髋关节置换术患者，分为常规组和FTS组,每组48例.常规组采用术后常规护理方案,FTS组应用加速康复外科理念的术后优化护理方案。结果显示，FTS组术后开始进食时间(4.38±0.26)h、术后首次下床活动时间(38.14±4.01)h、术后3d内视觉模拟疼痛评分(2.03±2.66)分均优于常规组(P＜0.05)。上述报道再次证实加速康复外科的临床实施价值。买力克·买买提、刘慧娟[14-15]的报道中，也证实加速康复外科护理的临床实施价值，研究中不仅提到术后护理，还提到要在术前对患者进行心理指导，帮助患者保持平稳的心情，为手术治疗做好准备。此外，术前患者需要禁饮、禁食2h，但这会对患者内环境平衡产生不良影响，因此术前需要给予患者糖水，补充患者体力，进而促使患者手术耐受力提升[16]。在手术期间，需要做好患者体温护理，并实时监测患者血压、心率等体征变化，避免患者出现凝血功能障碍、心血管并发症，促使手术的快速实时，同时为术后感染预防奠定基础[17-18]。在术前术中护理的基础上，辅助术后加速康复外科护理，才能有效改善患者预后，缩短住院时间，同时降低患者术后静脉血栓的发生率。

5 小结

术后早期下床活动作为ERAS理念的重要措施之一，也是微创技术下评估患者快速康复的重要指标之一，尤其是在骨科方面，越来越引起临床医护人员的重视。但在骨科传统的临床护理工作中，护理人员通常只是经口头宣教鼓励患者早期活动，而实际效果并不佳。尽管微创外科手术为患者的康复提供有力保障，但是如果护理不能将加速康复外科理念有机地结合应用，那也只是空想。为此，通过综合疼痛管理、管道管理、设定每日活动量目标、制定活动方案是促进患者术后早期下床活动的重要策略。目前就如何指导DAA微创全髋关节置换术患者早期下床活动有了足够的循证支持，就如何将加速康复外科理念应用于骨科其他领域的研究进展，是值得未来深入研究探讨的方向。