张伟 张美齐 吴微华 余利美

浙江中医药大学附属杭州市中医院重症医学科，浙江杭州 310000

胃肠道是脓毒症患者脏器功能损伤出现较早的器官之一[1-5]，在全身炎性反应及多器官功能障碍（multiple organ and dysfunction syndrome，MODS）中急性胃肠功能损伤扮演着至关重要的角色，在某种意义上是“应激反应的中心”和“MODS 的发动机”[6,7]。近年来，国内外多项研究证实，重症监护病房（intensive care unit，ICU）内高达60%的患者存在不同程度的急性胃肠功能障碍症状[8-10]。2012年欧洲重症医学会（European Society of Critical Care Medicine，SICM）提出ICU 中急性胃肠损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）定义为由急性疾病引起的患者胃肠功能损伤。血清白细胞介素27（interleukin 27，IL-27）已被证实在感染性疾病、自身免疫性疾病和癌症病理过程中有重要意义[11]。近年来研究发现，IL-27 在胃肠道疾病中也具有重要的生物学作用和临床意义[12-14]。本研究通过分析血清IL-27 浓度水平与急性胃肠功能损伤的关系，旨在探讨其早期诊断指标及相关影响因素，为疾病的诊断和治疗提供了有利的客观依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019 年6 月至2021 年6 月入住杭州市中医院ICU 的急性胃肠功能损伤的患者。入选标准：符合2012 欧洲危重患者急性胃肠功能损伤诊断标准，同时根据病情严重程度分级：I 级（存在胃肠道功能障碍或衰竭的危险因素），有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。II 级（胃肠功能障碍）：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求，胃肠功能障碍未影响患者一般状况。III 级（胃肠衰竭）：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，患者一般状况没有改善。IV 级（胃肠衰竭伴有远隔器官功能障碍）：急性胃肠损伤逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时有生命危险[11]。排除标准：①既往慢性胃肠道疾病及曾行胃肠道手术治疗；②胃肠道肿瘤疾病；③慢性疾病终末期；④入住ICU 时间＜24h 或24h 内死亡出院者。最终共90 例患者纳入本研究，其中男52 例，女48 例；年龄22～93 岁，平均（66±20）岁。根据28d 生存情况将其分为存活组72 例，死亡组18 例。另外在ICU 中再选择40 例无胃肠功能损伤及感染患者进行比较。本研究方案通过杭州市中医院伦理学委员会批准（伦理审批号：2019LH003），入选研究对象均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 检测指标

选取急性胃肠功能损伤患者1d、3d 血清学标本。采用美国BD 公司的黄色SST 真空采血管留取外周血5ml，3000 转/min（离心半径8cm）离心10min分离血清，置于-70℃冰箱中保存待检。采用美国R&D 公司生产的酶联免疫吸附实验试剂盒，以450nm 波长空白孔测定IL-27，具体操作方法严格按试剂盒说明书操作。同时收集研究对象的一般资料，如年龄、性别、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）；记录患者入住ICU 时的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health status scoring system II，APACHEⅡ）及序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）评分；28d 生存情况、ICU 住院时间等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用LSD-t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（Q1，Q3）]表示，采用秩和检验。对IL-27 与APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、ICU 住院时间等进行Spearman 相关性分析。28d 死亡的独立危险因素采用Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组胃肠功能损伤患者一般资料比较

ICU 中急性胃肠功能损伤患者28d 死亡18 例，死亡率20.0%。死亡组与存活组间性别、年龄、APAECH Ⅱ评分及平均动脉压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而死亡组与存活组间SOFA评分、ICU 住院时间方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中死亡组患者SOFA 评分明显高于存活组，ICU 住院时间明显短于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 存活组与死亡组胃肠功能损伤患者一般资料比较

2.2 无AGI 组与AGI 组患者不同时间点血清IL-27水平比较

与无AGI 组比较，胃肠功能损伤患者第1 天及第3 天IL-27 浓度水平均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中，与第1 天比较，胃肠功能损伤组患者中IL-27 浓度在第3 天大幅度升高（P＜0.05）。无AGI 组中，第3 天IL-27 浓度有所升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 无AGI 组与AGI 组患者入住ICU 不同时间点血清IL-27 水平变化（，pg/ml）

表2 无AGI 组与AGI 组患者入住ICU 不同时间点血清IL-27 水平变化（，pg/ml）

2.3 存活组与死亡组患者入住ICU 不同时间点血清IL-27 水平变化

入住ICU 胃肠功能损伤患者根据28d 生存情况分为存活组和死亡组：与存活组比较：死亡组在第1 天及第3 天IL-27 浓度均有升高，其中第1 天比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；虽然第3 天死亡组IL-27浓度高于存活组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。与第1 天比较，存活组及死亡组第3 天IL-27 浓度明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 存活组与死亡组患者入住ICU 不同时间点血清IL-27 水平变化（，pg/ml）

表3 存活组与死亡组患者入住ICU 不同时间点血清IL-27 水平变化（，pg/ml）

2.4 AGI 组1～3 级各时间点血清IL-27 浓度比较

入住ICU 胃肠功能损伤患者AGI 组1～3 级各时间点血清IL-27 浓度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 AGI 组1～3 级各时间点血清IL-27 浓度比较（，pg/ml）

表4 AGI 组1～3 级各时间点血清IL-27 浓度比较（，pg/ml）

2.5 急性胃肠功能损伤患者死亡危险因素的Logistic回归分析

Logistic 回归分析显示，入住ICU 1d、3d 的IL-27浓度和SOFA 评分为影响患者28d 死亡的独立危险因素（P＜0.05），见表5。

表5 急性胃肠功能损伤患者死亡危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

AGI 是指危重症患者因急性疾病导致胃肠道功能不正常，分为原发性及继发性，原发性AGI 是指由胃肠道原发疾病或直接损伤导致的AGI。继发性AGI 多是由感染因素导致的胃肠道损伤，AGI 为二次打击所致。在ICU 患者中有着高发生率及病死率[15-17]，因此，尽早寻找一些可能的“功能性诊断”指标对后续治疗及预后的改善具有重要意义。本研究中，患有急性胃肠功能障碍患者的28d 病死率有20.0%，在ICU 中具有较高的死亡率，ICU 住院时间长，与目前的多项研究一致[3]。AGI 患者多合并多器官功能障碍，本研究中，发现AGI 患者有较高SOFA 评分，且是患者死亡的独立危险因素（P＜0.05）。

IL-27 是新近发现的IL-12 家族成员之一，与IL-12 具有相似的结构和生物学功能，参与多种免疫性疾病、细菌感染性疾病的发生、发展过程。IL-27对多种天然免疫细胞和适应性免疫细胞具有强大的调节作用，它通过抑制人类巨噬细胞中的肿瘤坏死因子-α 和IL-1β 反应发挥抗炎作用[18-21]。近年来多项成人研究显示出IL-27 在非肺部感染方面有较好的预测价值。IL-27 在不同胃肠道疾病中表现出复杂的抗炎与促炎双重调节作用[22-24]。

本研究显示，ICU 胃肠功能损伤患者入ICU 3d血清IL-27 浓度明显高于入住ICU 1d（P＜0.001），组间比较显示死亡组第1天血清IL-27浓度高于生存组（P=0.011）。生存预后分析显示，IL-27 为影响入ICU 胃肠功能损伤患者28d 死亡的独立危险因素（P＜0.05），表明IL-27 对因感染及免疫因素导致的胃肠功能损伤有一定的诊断及预后价值。

ICU 患者胃肠功能损伤的发生病因复杂，感染性因素及免疫抑制等其他有害因素参与其中，感染可破坏胃肠屏障，肠黏膜通透性增加，肠屏障功能破坏，内毒素入血，导致内毒素血症，胃肠功能紊乱或进一步加重胃肠功能障碍[6,7]。本研究显示，在AGI 患者中，存活组与死亡组中，随着时间的延长，IL-27 的浓度逐渐升高（P＜0.001）。与存活组比较，死亡组第3 天IL-27 浓度稍增高，但差异无统计学意义，可能与患者合并多种感染性疾病有关。

本研究通过Logistic 回归分析显示，IL-27 浓度是影响AGI 患者28d 死亡的独立危险因素，可以看出IL-27 能较好地反映胃肠血管微循环感染因素的变化，如果能结合胃肠功能损伤其他生物标志物，在胃肠功能损伤的早期诊断及治疗上可能会发挥优势互补的作用，从而避免了单用某一种指标可能具有的误诊或漏诊等情况的发生。

综上所述，血清IL-27 在评估急性胃肠功能损伤方面有一定的预示作用，尤其是感染因素所致的胃肠功能损伤。IL-27 在急性胃肠功能损伤患者的预后中有一定的价值，值得在临床诊断中推广应用。