赖小利

北海市人民医院 广西 北海 536000

导语

近些年来，随着医疗水平的进展，深静脉血栓的确诊率呈逐年上升趋势，预示着人们对深静脉血栓疾病的认识和关注不断提高。而针对危重症患者、老年人、术后等高危人群，国内外很多医院更是普及使用血栓高危评分、超声等进行深静脉血栓排查，并进行药物预防或者抗凝溶栓治疗等。深静脉血栓形成主要是与静脉血流淤滞、静脉壁损伤、血液高凝状态密切相关[1]。因其会对患者身体健康造成一定程度危害，应实施必要诊断治疗，改善患者病情的同时，保证患者的疾病得到安全且针对性治疗[2-3]。本次主要对ICU患者深静脉血栓诊治进展进行综述如下。

1 ICU深静脉血栓相关概述

ICU患者出现深静脉血栓几率较高，ICU患者的深静脉血栓因存在静脉回流不全堵塞或完全堵塞等不同情况，导致临床症状表现不一。静脉不全堵塞时患者可能会无临床症状，仅表现为超声或造影检查发现充盈缺损；但血栓引起静脉回流严重障碍或者完全堵塞时，患者会出现患肢的肿胀、疼痛以及活动后加重、患肢水肿等症状。深静脉血栓同时会引发的各种并发症。目前认为肺动脉栓塞的栓子主要的来源为下肢静脉血栓。下肢深静脉血栓的主要不良后果是肺动脉栓塞和血栓形成后综合征(患肢酸胀、慢性水肿、浅表 静脉扩张或曲张、皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等)，可以显著降低患者的生活质量，甚至导致死亡[4]。上腔静脉血栓发生率低，但一旦血栓出现静脉严重狭窄时，可能会存在上肢及头面部回流障碍，颈内静脉怒张等。

2 ICU患者深静脉血栓的诊断进展

2.1 ICU患者深静脉血栓多普勒超声诊断进展

ICU患者因昏迷、镇静镇痛、休克等因素，往往无法自诉不适，因此，我们常常需要主动地运用外界检查手段去诊断有无深静脉血栓形成。常见的诊断手段有弹性超声、彩超以及B超等。多普勒超声应用压电转换器原理的B型超声或者灰阶成像，并进行多普勒血流彩色成像和特殊光谱多普勒整体分析。B型超声在深静脉血栓中的诊断是从1982年开始的，目前仍为深静脉血栓诊断的参考依据。静脉血管失去可压缩性是静脉血栓形成最多见且直接的征象。多普勒血流成像可以对血栓形成后患者静脉内部血流进行评估，并对血栓之后的静脉再通情况进行必要评价。完整下肢深静脉血栓产生一般是从患者的腹股沟韧带末端髂外静脉、股总静脉搭到小腿肌间静脉[5-6]。超声因其无创、可重复、快速诊断、可床边等优势，目前仍作为排查及诊断静脉血栓的首要检查手段。

2.2 X线静脉造影

下肢静脉深静脉血栓X线静脉造影属于目前医学界公认的关于患者下肢深静脉血栓检验的标准，检查敏感度较高。直径大于0.5厘米血栓在检查后，其特异性以及敏感度均超过90%。该诊断方式主要是用到含碘造影剂为显影材料，用到的技术是数字减影技术将造影剂在患者下肢静脉内部的分布、形态以及流动速度进行拍摄，并对下肢深静脉血栓栓塞程度进行有效诊断，比较多见的血栓征象有静脉中断闭锁、充盈缺损与“轨道征”。另外，静脉数字减影技术可以将患者静脉血栓部位以及大小、形态等准确显示，准确评估患处患者血栓栓塞程度。但是该诊断技术成本高，且是一种有创操作，在检查前需要了解患者的禁忌症，一般肾功能不全以及对碘造影剂过敏人员禁止使用该诊断方式。该技术的应用通常对临床难以诊断出来的肢体静脉血栓进行诊断效果良好。但有时因ICU患者存在病情危重、转运困难、急性肾功能衰竭等因素，不能首选此项检查手段。

2.3 CT血管造影技术

CT血管造影技术也是临床对ICU患者深静脉血栓诊断一种常用方式，间接的CT血管造影可以将患者肺叶亚段以上肺叶血管情况显示，其诊断效果要比传统数字减影技术高，目前已经将其作为栓塞检查的首选方法。为了保障深静脉血栓检查更加准确，降低造影剂对患者身体产生的损害，用到低剂量造影剂以及双源CT检测深静脉血栓。双源CT主要指含有两套处理系统CT，可同时对患者进行扫描，将检查时间极大程度降低的同时，可以将检查准确率提高。该诊断方式可以将暴露放射量尽可能减少，其诊断可以降低对患者身体损害[7]。尽管此项检查也需要转运患者、使用造影剂等，但一旦ICU患者需要排除肺动脉栓塞时，其他检查（例如超声等）无可替代。

3 重症患者深静脉血栓的诊治进展

多普勒超声对重症患者深静脉血栓分期主要可以以患者的静脉官腔直径以及静脉壁表现、静脉压缩率、静脉瓣功能、侧支循环为基础进行评估。目前，关于超声进行静脉血栓分期诊断还存在争议。有人认为精确超声检查患者的深静脉血栓分期目前还存在疑问，主要是因为血栓图像相对比较模糊。也有人认为，静脉官腔直径增大程度是对患者静脉血栓分期更加精确的一个判断指标。也有专家认为，特殊超声检查也用于对急性及慢性深静脉血栓行进行血栓分期，这对急性期深静脉血栓实施溶栓治疗有极大帮助。但是超声检查对操作者的操作水平是有一定的要求的，检查结果并非是完全客观的，操作者的超声检查水平及主观判断亦起着不可忽略的作用，因此不同的检查操作者对同一病例可能得出不一样的结果，尤其是容易发生在新发不全堵塞的深静脉血栓的ICU患者。

3.1 物理治疗研究进展

针对重症深静脉血栓的诊断有多普勒超声、CT血管造影技术、X线静脉造影等，不同诊断技术其优势也不同，医护人员需要根据医院实际情况以及患者病情对患者选择合适的诊断方式，保障诊断的准确率提升，为疾病在临床获得针对性治疗提供基础保障。临床选择对患者的治疗方式有非药物治疗以及药物治疗。非药物治疗方式较多，其中下腔静脉滤器植入中的下腔静脉滤器一般多用于已经存在下肢静脉血栓同时存在药物治疗禁忌症的患者。也有学者研究认为，该治疗方式无法完全预防肺栓塞。也有研究将加压弹力袜和间歇气压治疗经常与药物预防联合应用，加压弹力袜在重症患者深静脉血栓中的治疗，与无预防措施对比结果显示，已经被证明可以将深静脉血栓风险度进一步降低[8-9]。近年有研究使用腓总神经刺激器预防下肢静脉血栓，通过电刺激腓总神经，使小腿肌肉主动收缩，挤压静脉血管，进而促进血液回流，预防深静脉血栓[10]。

3.2 抗凝药物治疗研究进展

抗凝药物治疗用到的药物较多，主要有依诺肝素、肝素钠和华法林等。抗凝治疗是目前针对ICU患者深静脉血栓治疗基本方式。肝素也有不同类型，例如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠以及依诺肝素。低分子肝素现是现阶段临床对于重症深静脉血栓治疗的基本药物治疗方式。低分子肝素优势是出血风险相对更小，不需要对患者实施常规检测。有学者认为，低分子肝素与物理气压联合治疗效果高于单一治疗方式，持续治疗一个月方能看到两者之间的治疗效果的差异[11]。

新型非维生素K拮抗抗凝剂例如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（Xa因子抑制剂）以及达比加群（直接凝血酶抑制剂）等为深静脉血栓治疗治疗保障。以上药物均属于单一抗凝药物，对患者进行治疗过程后，对患者疾病改善有一定效果，但是的依度沙班、达比加群结与肝素疗法相比，联合治疗的疗效与标准抗凝治疗方法临床疗效基本保持一致，且出血时间也相对较少，但是其疗效与标准抗凝相似，且其主要出血事件发生率明显下降。

4 小结

ICU患者产生深静脉血栓发病后，部分患者可能无临床症状，部分患者出现皮肤轻度淤青，严重可能会存在青紫色，皮肤温度可能会下降。若是小腿肌肉静脉血栓可能会有压痛、患肢水肿等，由于深静脉血栓可能会进一步发展成为危害患者身体健康的疾病，尤其是危重症患者，因此需要对患者实施及时以及针对性诊治。诊断方法有多普勒超声、CT血管造影技术、X线静脉造影等，应根据患者病情以及医院现有条件、患者依从性等进行诊断，并制定有效治疗方案。关于ICU患者深静脉血栓治疗方案制定，还需要考虑患者原发疾病是否存在抗凝禁忌等；有时除了联合器械物理手段预防血栓形成治疗外，还可实施抗凝药物治疗，每一治疗方法在临床均获得较好治疗效果，但是也均有自身的局限，因此需要结合诊断结果以及患者实际选择合适的治疗方法，制定针对性强的治疗方案，并及时处理产生的异常，保障患者得到安全有效治疗。