周英华 李 俏

随着医疗技术和生物医学的发展，医务人员可以通过医学干预手段延长患者的生命，然而，对于临终患者先进的生命维持治疗只能维持其生命，却无法保证其生活质量。在对临终患者的照护中，医务人员常会面对较多的伦理困惑和选择问题，例如，应由谁来为患者做决策？维持还是停止对患者的治疗？以及来自患者或家属的对于死亡的求助，如安乐死等。

大多数情况下，对于伦理问题的分析应以对患者照护的目标、患者的选择、喜好、预后和交流为基础。伦理学上并没有要求医务人员不惜一切代价挽救患者的生命，而不顾及患者和家属的需要[1]。对临终患者的照护也应遵循医学伦理的四项基本原则，即有利、不伤害、自主、公平原则。但是，一些重要的社会、文化、法律等因素往往影响了伦理问题的决策，使问题变得复杂。研究发现在安宁疗护实践中，护士常常会遇到伦理困惑而不知如何处理[2]，也有研究表明医生也需要进一步的安宁疗护伦理方面的培训[3]。而国内以往研究多探讨了社会、伦理、文化等在安宁疗护服务中的角色，多属于应然性的思辨研究，对我国安宁疗护实践中存在的伦理困境的分析及反思较少。因此，本文对安宁疗护实践的四个方面及其存在的伦理困境和对策进行了探讨，包括预立医疗照护计划(advance care planning,ACP)、心肺复苏术的使用、营养支持治疗及尊严死，以期为我国安宁疗护实践提供参考。

1 ACP

患者自主和自决是医学界公认的伦理原则和合法权利。然而，当患者意识丧失无法做出自己的决定时，医务人员和家属常会面临伦理困惑和选择问题。ACP是指患者在自己意识清楚的情况下，在获知自己病情和临终救护措施的信息后，对自己将来进入临终状态时的治疗护理意愿进行沟通和明确的过程[4]。ACP是对未来医疗照护的计划过程，应在患者的诊断确立时就开始，并在疾病的演变过程中不断更新，以确保患者对于照护的选择受到维护。其中，预立医疗指示(advance directives,ADs)是指提前确立的对于医务人员的书面指令。ADs可以在患者不能表达自己意愿的情况下，使医务人员能够尊重患者的自主权，同时可以给医务人员和患者家属在做关于生命维持治疗的决定时提供引导。ADs通常有两种形式：(1)预立医疗代理人，指从法律上授权一位患者健康决策的代理人，当患者不能自己做出选择时，代理人可以代替自己做选择，告知医生和护士自己想要接受什么样的治疗；(2)生前预嘱(living will)，即患者对未来的医疗照护所做的说明，表明自己想要和不想要接受的治疗[5]。其中，“五个愿望”(five wishes)是一种常用的ADs，其已经在美国的42个州得到承认，并在很多医院使用。

有时患者的病情是变化的、难以预测的，对于ADs，要列出所有可能情景下的选择是很困难的[6]。有时生前预嘱可能过于模糊，难以解释，或者只是偶尔遵循[7]。虽然ADs具有缺陷性，但其仍是最好的能确定患者对于安宁疗护喜好和选择的工具[6]。ADs在西方国家已经广泛受到重视并合法化。我国台湾地区在2000年通过了“安宁缓和医疗条例”，对ADs进行了合法化。我国香港特别行政区规定医务人员应遵守患者制订的ADs。2006年，我国公益网站——“选择与尊严”创建，它推出了经翻译后的中文版《我的五个愿望》文本供我国公民填写[8]。2013年，北京ADs 推广协会正式成立，旨在我国推广ADs，但我国内地尚未出台关于ADs的法律法规[9]。

1.1 ACP实践中的主要伦理困境

1.1.1 “回避死亡”与“商讨死亡”的社会伦理冲突

我国传统文化以儒家思想为指导，儒家文化强调“生”的价值，而漠视对“死亡”的讨论。现代人大都受传统文化的影响，对死亡往往采取消极、逃避的态度。有研究发现，医护人员和患者仍对死亡存在着较大回避禁忌的心态[10-11]。中国人不愿立生前预嘱，因为这被认为是不祥的。而ACP倡导面对死亡、准备死亡，有意义地度过人生剩余的时间，即“商讨死亡、预办后事”，这与我国传统死亡观形成冲突。

1.1.2 “隐瞒病情”与“尊重自主权”的医学伦理冲突

临床上对于患有绝症的患者，家属在得知病情后，为了避免患者知道病情后带来的心理打击，往往要求医务人员不要告知患者真实病情。《医疗事故处理条例》中也有规定：在医疗活动中，医务人员应将患者的病情、治疗措施、治疗风险等如实告知患者，但应避免对患者产生不利后果。因此，在临床中，医务人员往往把病情告知家属，由家属来决定是否告知患者，以至于许多患者被隐瞒病情。而患者自主原则是医学伦理四项原则之一，患者拥有自主权即患者有权知晓自己的病情，并有权对自己的治疗决策进行选择。因此，临床中医疗保护的隐瞒病情与ACP中主张尊重患者自主权形成冲突。

1.2 ACP实践中主要伦理困境的解决对策

要使患者自主权得到充分尊重，除了政府应出台相应的法律法规外，医疗机构应推动ACP的实施。

1.2.1 开展死亡教育

人们只有理性地面对死亡，才会愿意去商讨生命终末期的生命意愿，因此，应对医务人员、患者和家属分别开展有针对性的死亡教育。首先，对医务人员进行内容全面的专业性死亡教育，内容可涵盖死亡的概念和过程，临终患者、家属的心理特点和需求，宗教、文化和习俗对死亡的观点，与死亡相关的特殊问题如自杀、安乐死、器官捐赠、临终护理以及沟通与哀伤辅导等[12]。其次，对临终患者和家属进行死亡教育，内容可涵盖死亡与濒死的概念及过程，正确认识和面对死亡，对生命进行回顾找寻生命的意义与价值，对死亡的态度和处理，如何对死亡做好准备等[13]。通过死亡教育要使患者意识到死亡是自然的规律，死亡是生活的中止，但其生命之重要组成部分如血缘生命、精神生命、人际生命都还存在[14]，而现在最重要的是配合治疗，有意义地度过最后的时光。同时，引导家属及时调整心态，从悲伤中走出来。

1.2.2 鼓励病情告知

隐瞒病情弊大于利，对患者隐瞒病情，一方面易造成患者进行一些无效治疗，而当患者处于生命终末期时，由于之前不知道自己的病情，无法对自己剩余的时间进行安排，心愿不能完成，常常带着遗憾离世。另一方面，家属在患者面前隐藏自己的真实情绪，还要面对患者的猜疑、焦虑、发脾气等情绪，心理上也会产生巨大的压力[15]。此外，医务人员也常被家属要求向患者隐瞒病情，而面对患者对病情和治疗的询问时，往往处于两难的境地。反之，若告知患者病情，可使患者参与到治疗方案的选择，从而能够积极配合治疗，提高其生存质量，家属和医务人员还可以帮助患者一起面对，相互鼓励和安慰[15]。因此，越来越多的学者主张应告知患者真实病情。告知前，医务人员要评估患者的心理承受能力，医务人员可询问家属一些问题，例如“患者以往遇到生活中的大事时坚强吗？”等。评估后，对于一些心理承受能力强的患者，可在恰当的时机下，采用适宜的沟通方法(如SPIKES沟通模式)进行病情的告知[16]。对于心理承受能力差的患者，直接告知病情可能使患者陷入悲观和绝望，可先实行保护性医疗措施，随着疾病的进展，患者可能会对自己的疾病猜疑并要求告知时，医务人员可在与患者家属的沟通后，采用循序渐进的方法逐步告知，并密切关注患者的心理变化。

1.2.3 明确医务人员的责任

医务人员在ACP中的责任包括了解患者对于住院的总体目标和具体的愿望，其中与患者讨论对未来的治疗喜好是必不可少的。同时，应对心肺复苏的使用和其他形式的生命维持治疗的停止和撤离进行讨论，讨论中要重点关注患者的价值观，患者的价值观应作为医疗干预措施选择的指导[7]。其次，关于ACP的讨论最好是在患者有能力自己做决定的时候进行，为患者和家属提供进行这些对话的机会是医务人员的伦理义务。将患者的愿望记录在生前预嘱中，并指派一名决策代理人[7]，尤其鼓励患者与决策代理人进行治疗问题的讨论[5]，这些都是在患者不再有能力做决定时，可以采取的保护患者的积极措施。此外，患者和家属应了解已有的ADs，并在医务人员的帮助下完成这些文件。

2 心肺复苏术的使用

人们普遍对生命末期的无效医疗缺乏认识，以心肺复苏术为例，在众多维持生命的治疗中，心肺复苏术对于医生和患者及家属来说，常常是一个带有压力的问题，除了对于心肺复苏术不了解和感到不舒服外，对心肺复苏术的有效性也存在错误的认识[17]990。当心肺复苏术应用于一般住院患者中，86%的患者会死亡，对于有癌症转移、脓毒症、肾衰竭的患者有效性更低[18]。在患有晚期疾病(如癌症或痴呆晚期)的患者中，即使进行了充分的心肺复苏术，心脏骤停后的存活率仍很低[19]。心肺复苏术在单器官疾病和紧急救治以及循环恢复后的认知障碍的减少中才有一定的益处，而对于临终患者大多是无效的[17]990,[20]。除了心肺复苏术在垂死患者身上不太可能取得有意义的结果外，其还会给患者带来痛苦，如心脏按压往往易造成患者按压部位的肋骨断裂，心脏除颤时需要用200焦耳～300焦耳的电能，会造成患者皮肤的烧焦。此外，使用心肺复苏术可能导致在重症监护室中死亡时间延长，患者往往会承受巨大的痛苦，这通常与患者的价值观和偏好是不一致的，出于这些原因，医生强烈建议终末期疾病患者不要使用心肺复苏术[19]。

然而，医生也常会使患者和家属对心肺复苏术产生误解。医生往往忽略对照护的目的进行讨论，而倾向于问患者或家属正式的问题，如“当患者心跳停止时，你希望我们做什么？”这种方式是一种有意地要问清患者或家属的选择方法，但其是错误的，因为这使得做决定的责任全部落在了家属的身上，并暗示通过心肺复苏术可能会使患者的循环恢复。近年来，国外文献中“不实施心肺复苏术”(do not resuscitate,DNR)一词已逐渐被“不尝试心肺复苏术”(do not attempt resuscitation,DNAR)所代替, 以便使其更加准确地反映出心肺复苏术仅是恢复心脏功能的一个尝试[21]。这个尝试在多数情况下是不成功的，DNAR医嘱并不是一个必要的可以阻止死亡发生的决定。

在美国，患者的生命价值和自主权尤其受到重视，同时法律也支持临终期实施限制医疗，因此，如果治疗被认为是无效的，那么停止维持生命的治疗是符合伦理和法律的，患者也有权拒绝维持生命的治疗包括心肺复苏术[1]。2000年，我国台湾地区通过“安宁缓和医疗条例”并于2002年修订，安宁疗护服务中DNAR从此正式被允许。我国大陆地区尚未出台临终期实施限制医疗的相关法律法规，对于DNAR还没有明确的法律政策[9,22]。

2.1 心肺复苏术使用中的主要伦理困境

2.1.1 “侍疾尽孝”与“放弃抢救”的家庭伦理冲突

在中国传统的伦理道德中，“百善孝为先”，孝道观念有着极为重要的地位。传统孝道观成为人们行为实践的标准，如为老年人提供丰富的物质享受，为临终老人竭尽全力送终，隆重举办丧葬，会被认为是孝顺的，获得社会的认同[14]。加之患者与家属之间的骨肉亲情，以至于家属在面对临终患者即将死亡时，往往要求医务人员对患者积极抢救和治疗。普遍把尽力救治看作是“尽孝”，因此，对临终患者的过度治疗，尤其心肺复苏术的使用经常发生。这与安宁疗护中让患者有尊严、无痛苦地离世，放弃临终抢救，DNAR相冲突。

2.1.2 “救死扶伤”与“放弃抢救”的医学伦理冲突

传统医德观认为救死扶伤是医务人员的职责。医务人员在面对临终患者病危时，即使抢救是无意义的，但医务人员治病救人的职责往往会让医务人员选择继续抢救，如果医务人员没有去抢救，可能会受到家属及社会舆论的道德谴责。此外，对于一些晚期癌症患者，患者家属往往要求医务人员积极救治，使得医务人员仍是习惯于把患者从疾病中拯救出来。这与安宁疗护的理念“不以延长临终患者的生存时间为目的，重在减少患者的痛苦”，放弃临终抢救，DNAR形成冲突。

2.2 心肺复苏术使用中主要伦理困境的解决对策

2.2.1 拓新传统孝道观念

患者家属应改变传统孝道中，明知治疗无望，也要竭尽全力延长患者的生命，来表达自己孝心的观念。医务人员应帮助家属意识到孝敬父母不仅是要给予父母物质上的满足，还要给予精神上的关心，尊重父母的想法，帮助完成未了的心愿，享受家人、朋友的陪伴，减少其生命末期的痛苦，提高其生命质量，这才是孝本身的意义及所体现出的道德价值，从而使家属走出伦理困境。

2.2.2 转变传统医德观

从传统医德观出发，救死扶伤是医务人员的宗旨。然而，死亡是自然的规律，是生命过程的一部分，尊重生命也包括尊重死亡。当死亡不可改变时，放弃治疗是对客观规律的尊重，让患者无痛苦、尊严地离世是对生命的尊重。同时，从现代医学目的和医学伦理原则出发，救死扶伤已不是医务人员的唯一职责，对于临终患者，缓解痛苦亦是医务人员应尽的职责，医务人员应理解患者的需要，尊重患者的选择，给予其全面照护，让患者安详地走向生命的终点。此外，应提高患者和家属对无效医疗的认识，了解生命维持治疗的利弊，转变对传统医德的认识，当医生主张放弃对临终患者的无效抢救时，不要谴责医生违背了救死扶伤的职责。当然，政府还应出台临终期实施限制医疗的相关法律法规，特别是DNAR的法律政策，才能更好地保证患者有尊严、无痛苦地离世。

2.2.3 了解不愿放弃心肺复苏术的原因

鼓励患者和家属对心肺复苏术进行交流和讨论。许多医生发现很难沟通心肺复苏术的问题，因为患者和家属常很难接受，但对于心肺复苏术问题的沟通是一种伦理义务，不应去避免[23]。其中，了解不愿允许DNAR的原因至关重要。患者及其家属要求心肺复苏术可能有宗教或文化原因，但也可能对DNAR程序的细节以及采用DNAR是否会限制患者的其他护理存在误解[24]，如患者和家属可能担心DNAR会等同于“不提供照护”，一旦立了DNAR医嘱，患者将不再被翻身或洗澡，所有其他的干预措施都将停止，包括支持性照护[24]；有些家庭对拒绝或停止患者的生命维持治疗感到不安，因为他们害怕没有“尽一切可能”或“过早放弃”，甚至导致了患者的死亡[7]。医务人员应通过富有同情心和敏感性的沟通，帮助解决这些问题以做出符合患者价值观的决策。

2.2.4 与患者和家属讨论心肺复苏术的利弊

在患者能够做决定的疾病早期，患者和家属应参与到对患者照护目标和生命质量的讨论，同时，医务人员应给患者和家属提供关于心肺复苏术真实的信息，并与之讨论DNAR的选择。考虑到患者和家属对于医学治疗方法往往缺乏足够认识，可使用可视化信息工具如视频等，对患者和家属进行教育，使其深入了解生命维持治疗的利弊，鼓励决策代理人多从对患者有益的角度出发，做出最符合患者利益的选择。值得一提的是，护士经常面临的挑战是，当患者的情况正在恶化，但医生与患者或家属并未对心肺复苏术的问题进行讨论时，护士不知应如何处理。护士通常认为这样的讨论超出了护士的角色范围。但是，护士应认识到使患者的照护目标和治疗计划相一致，协助患者和家属对困难决策的讨论，属于护士的角色范围[17]991，护士需要参与到决策，并在临终阶段为患者和家属代言。

3 营养支持治疗

对营养和水分的提供象征着照护的本质，吃是健康的象征。但许多终末期患者由于病情不能经口进食，要依靠喂养管或静脉获得营养，而这些往往会给患者带来不适与痛苦。国内对临终患者营养支持治疗方面的文献报道较少，在国外安宁疗护领域的研究中，营养和水分的人工补充(artificial nutrition and hydration,ANH)引起了越来越多的关注。ANH是指通过给患者放置一个临时或长期的喂养管(如鼻胃管或胃造口)或通过静脉输送水分和营养，其最初主要是用来解决一些暂时的临床问题，如术后胃肠活动问题、中风后暂时的吞咽障碍等[17]992。但是，现在在愈后很差的患者中ANH被更广泛使用。

然而，ANH常会给患者带来一些问题，包括疼痛、出血、导管异位、感染及导管再放或更换等[17]992，同时，还会影响患者的精神状态[25]。此外，有很多关于维持ANH对于患者存活作用的研究，例如，研究发现在晚期痴呆患者中使用喂养管喂养并不能提高生存率及防止吸入性肺炎[26]。目前没有足够的研究证明在接受安宁疗护的患者中通过鼻胃管提供肠内营养可以改善其健康状况和生命质量[27]。此外，安宁疗护机构中没有接受ANH的垂死患者的死亡质量数据，并未证实死于脱水的患者会遭受可怕的痛苦，如果医生试图给此类患者补充水分或营养，可能导致患者肺水肿、恶心和呕吐而增加其痛苦[5]。

但很多患者和家属对饥饿的问题很是关注。与大多数人的想法相反的是，终末期患者由于疾病的关系，经常厌食，可能不会感到饥饿。事实证明伴随着食物和液体摄入的减少，人体会自然压抑饥饿和口渴感，临终患者在后期时，经常会丧失食欲和喝水的愿望[28]。

3.1 营养支持治疗中的主要伦理困境

3.1.1 “传统孝道”与“停止喂养”的伦理冲突

家属和医务人员往往对停止ANH很难决定，即使在患者生命的最后几天或几小时[20]。当ANH停止后，家属会变得焦虑，他们担心患者正遭受饥饿和口渴[17]993。在国内，Gu等[9]对临终患者的调查显示，有40.4%的患者会维持ANH直至死亡，在我国文化背景下，对患者停止ANH常被认为是不孝的，认为临终患者会被饿死的恐惧是家属决定停止ANH的最大障碍。

3.1.2 “延长生命”与“延长痛苦”的伦理冲突

家属通常认为营养支持有利于终末期患者疾病的恢复，可以提高患者的生活质量以及延长其生命。同时，家属会将ANH的停止看作是对患者的放弃并会加速患者的死亡[28]。然而，ANH往往给患者带来疼痛、出血、感染等问题，并可能使患者死亡时间延长，患者往往会承受巨大的痛苦。因此，通过营养支持来延长患者的生命与延长患者的痛苦形成冲突。

3.2 营养支持治疗中主要伦理困境的解决对策

3.2.1 消除家属对于“饿死”的恐惧

医务人员应使家属认识到，当人濒临死亡时，通常会丧失食欲和喝水的愿望，不会感到饥饿，这是此时的自然过程，而试图给患者补充水分或营养，可能会加重其代谢负担[29]。事实上，对于一些垂死的患者来说，撤离治疗可能会有好处，如对临终患者停止输液会导致脱水，而临终脱水会产生止痛和麻醉作用[18]。从而从根本上消除家属对于患者会挨饿到死的恐惧。

3.2.2 权衡利弊做出决策

医务人员应使患者和家属充分了解使用ANH的益处和危害以及使用该技术如何影响患者的身体、心理和精神领域，从而影响患者的生命质量，这对于减少伦理冲突是极为重要的[27]。由于不同患者情况可能差异较大，决策应根据每个患者的具体情况，权衡其可能对患者生命质量造成的好处和坏处来做出选择[27,29]，同时，患者之前陈述的想法和愿望应受到尊重。虽然目前仍缺乏足够的证据来支持ANH的决策选择，但一般认为对于仅有几天或几小时生命的临终患者，ANH的弊大于利[29]，患者并非因缺水死亡，所以不需要ANH[20]。然而，如果患者选择等待直到对病情有更多确定性，则应启动或继续维持生命的治疗措施，没有患者或家属的同意，医生不能停止ANH。

3.2.3 加强口腔护理、促进舒适

事实上，如果垂死的患者得到良好的口腔护理，他们就不会因口渴或饥饿而抱怨或遭受不良影响[28]。因此，对于采纳停止ANH的患者，医生应确保提供足够的镇痛和口腔护理，从而不会给患者造成痛苦，这是医生的伦理义务[5]，护士可以帮助患者减轻与口干或口渴的一些相关症状，包括小口喝少量水、口含小块的冰、细致的口腔护理、嘴唇的润滑保湿[17]993。也有学者提出，对于某些患者也可摄入最少量的食物，以提高患者的幸福感，并使患者感到舒适[29]。此外，可以让家属成员参与到上面这些活动，这样可以减少家属想给患者喂食的想法并使患者身体上保持舒适。

4 尊严死

尊严死是在不可治愈的疾病末期，鼓励患者放弃抢救和不使用生命维持治疗，让死亡自然来临，同时，最大程度地尊重患者的意愿，让患者尊严地离世[30]。尊严死使患者的生命质量得到了维护，体现了对患者自主权和生命权的尊重，同时，也减少了医疗资源的浪费。

但人们可能会将尊严死与安乐死相混淆。安乐死是指由医生主动结束患者的生命，使临终患者摆脱极端痛苦，在瞬间无痛苦地死去。虽然安乐死可以被看作是一种权利，但备受争议，人们往往认为安乐死忽视人权、有悖医德等，目前安乐死只在极少数国家如荷兰、比利时是合法的[31]。相较于安乐死，尊严死关注对患者的痛苦症状进行控制，让患者舒适、祥和地离世，尊重死亡是一个自然的过程。尊严死在世界上许多发达国家和地区通过立法被认可，如美国、德国、澳大利亚等[31]，但尊严死在我国尚无明确的立法。

4.1 尊严死的主要伦理困境

虽然与安乐死相比，尊严死所受的伦理冲击性较小，但在我国文化背景下，尊严死也面临着伦理困境。

4.1.1 “传统死亡观”与“自然死亡”的伦理冲突

在中国文化中，人们极力避免谈及死亡，对死亡采取消极、逃避的态度，同时，“好生恶死”的观念使得人们对于死亡都是尽力避免的，而生命是不能轻易放弃的，人们会倾向于通过过度医疗来避免死亡，这与尊严死中鼓励患者面对死亡和选择自然死亡是相冲突的。

4.1.2 “传统孝道观”与“放弃抢救”的伦理冲突

我国传统孝道要求子女要尽一切努力救治，不尽力救治就是不孝，尤其是来自亲戚朋友的社会舆论，常给患者家属带来巨大的心理压力。同时，家属由于不舍得亲人离世，也往往坚持进行无效的治疗。这与尊严死中放弃抢救治疗，让死亡自然来临相冲突。

4.2 尊严死主要伦理困境的解决对策

4.2.1 转变传统死亡观、提倡尊严死

当死亡已在预料之中，医务人员应帮助患者和家属意识到死亡是自然规律，生命维持治疗虽可以延长生命，但对患者来说往往是一种折磨。患者有权选择如何离世，医务人员应鼓励患者表达自己的感受和诉求，并努力使家属尊重患者本人的意愿，避免无效的治疗，让患者安详、尊严、自然地离世。此外，人们对尊严死往往缺乏认识，因此，应在社会中加大宣传力度，同时推进尊严死的立法，以利于尊严死在临床实践中开展。

4.2.2 开展“善终”教育

我国传统孝道观中，普遍把尽力救治看作是“尽孝”，以至于很多临终患者在生命的末期，往往待在医院监护室里，全身插满管道，在痛苦中离去，这显然偏离了“孝”本身的意义。医务人员应让家属意识到帮助父母实现其在生命末期的心愿，享受亲人的陪伴，减少无效治疗带来的痛苦，提高其生命质量，让父母尊严地离世才是“善终”。同时，应在大众中广泛开展“善终”教育，使人们认识到尊严死与“孝”本身的道德价值是相契合的，不再以传统孝道观评价家属的行为，对患者家属要宽容和理解。

4.2.3 努力提高患者的死亡质量

在生命末期，当患者面对无法缓解的、难以承受的痛苦时，可能会出现寻求死亡的想法，这就要求医务人员需要考虑到法律和伦理的问题。临床上，患者对于寻求死亡的想法的表达，可能是患者想了解一下，也可能是患者由于不能减轻的痛苦症状所导致的抑郁的表达。此时，医务人员的责任首先是澄清和评估，除了要澄清患者寻求死亡想法的含义外，还要探知患者的内心和痛苦。同时，医务人员应考虑到患者目前的死亡质量应该是差的，需采取一些措施来提高其死亡的质量，包括加倍努力发现并减轻患者的痛苦，判断患者的抑郁状态并采取治疗措施，了解患者家庭情况，提高家庭支持，给予精神和心理支持以及提供安宁疗护的帮助和咨询，如果这些措施都没有改变患者寻求死亡的意愿，医生可以告知患者，他们可以拒绝生命维持治疗尤其是营养支持治疗[5]，放弃临终抢救，尊严地离世。

5 结语

在安宁疗护实践中，医务人员常会面对诸多的伦理困境，而一些重要的社会、文化、伦理、法律等因素常使伦理问题的决策变得更为复杂。医务人员应具备与患者和家属对伦理问题进行深入沟通的能力，以帮助其做出恰当的医疗决策，这是医务人员的伦理义务。本文对安宁疗护实践的四个方面及其存在的伦理困境和对策进行了探讨。要减少伦理冲突的发生，除了政府需健全相关法律法规及推进ACP外，医务人员应了解和尊重患者和家属的需求、偏好、价值观，并使患者和家属深入了解生命维持治疗的利弊，最大可能地控制患者的痛苦症状，给予精神和心理支持，同时，应鼓励家属拓新传统孝道观念，多从对患者有益的角度做出选择，从而让患者带着尊严和最小的痛苦走向生命的终点。