王 丹，王 欣，乔春梅，王晓磊（通信作者）

（内蒙古医科大学附属医院超声科 内蒙古 呼和浩特 010010）

冻结肩（frozen shoulder，FS），也称为粘连性肩关节囊炎（adhesive capsulitis of the shoulder，ACS），分为原发性冻结肩和继发性冻结肩两类。继发性冻结肩又细分为内在冻结肩、外在冻结肩和全身冻结肩[1]。原发性冻结肩的自然病程可分为三个阶段，即疼痛期、冻结期、解冻期，在FS的自然病程中，一些患者可在12～18月内恢复肩部的正常使用，而另一些患者肩关节则可能出现持续疼痛和功能障碍。因此，做出及时准确的诊断、选择合适的治疗方法对改善疾病预后非常重要。

1 多模态超声在冻结肩诊断中的应用

1.1 灰阶超声

灰阶超声（gray scale ultra-sonography，GSUS），也称二维超声，B型超声，即以回声不同的振幅等级，在声像图对应不同的黑白层次来反应灰阶分度的等级程度。此类超声为评估者提供有关解剖和形态学的详细信息。因此，GSUS可将形态学信息可视化到关节和关节周围结构中,提供肌肉骨骼系统清晰的灰阶图像。应用在FS的诊断中，可测量患者肩关节盂肱关节囊厚度、液囊厚度、盂肱距离等，还可发现肩关节肌肉、肌腱及韧带等结构的回声变化，用于排除肩袖撕裂等其他与FS症状相似的疾病。此外，Forien等[1]FS患者的喙肱韧带（coracohumeral ligament，CHL）厚度随病程的延长而增加，尤其是在疾病晚期。所以，GSUS还可用于测量喙肱韧带的厚度，从而得出更多利于诊断的信息。

1.2 能量多普勒超声

能量多普勒超声（power Doppler ultrasonography，PDUS）是一种提高小血管血流和低速血流敏感性的新的成像方法。通过这种方法可以间接地发现炎症和疾病中血管增生的迹象。Wu等[2]认为肩袖间隙出现能量多普勒血流信号是冻结肩早期的特征性表现。肩袖间隙回声减低伴能量多普勒血流信号诊断冻结肩的敏感度和特异度分别为87%和100%。与普通彩色多普勒超声比较，该方法对冻结肩患者肩袖间隙血流情况显示更敏感。

1.3 超微血流成像

超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）是一种相对较新的技术，可分析杂乱的运动，采用一种新的算法来检测和去除组织运动伪影，显示实际的血流，从而能够评估具有低速血流的微小血管[3]。FS的病理生理机制与新生血管和血管内皮生长因子有关，新生血管先于关节囊膜增厚等结构改变。在FS患者中使用SMI测量喙突下三角区的血流比传统的PDUS更敏感，这可能有助于早期发现FS患者喙突下三角区的新生血管,使疾病在早期可以被诊断，以得到早期治疗，减少关节进一步损伤[4]。

1.4 剪切波弹性成像

剪切波弹性成像（shear wave elastography ultrasonography，SWEUS）的基本原理是采用探头发射安全的声辐射脉冲，在组织不同深度上连续聚焦引起组织微粒振动并产生横向剪切波，通过测量产生的横波速度和计算弹性模量来定量评估组织硬度。近年来随着尸体解剖及FS松解术的开展，许多学者发现FS的主要病理变化之一是CHL挛缩增厚[5]。理论上，利用SWEUS可以定量的检测患肩CHL的硬度[6]。但是Schmalz等[7]指出：SWEUS测得的剪切波速随感兴趣区厚度的减小而降低，因此不能准确测量薄层组织的硬度，而CHL就较菲薄。另外根据病理显示，在冻结期，患侧的肩关节囊、肩袖肌腱和肌肉处于僵硬状态，应比健侧相应结构硬度更大。但是在实际应用中，无法准确区分疼痛期、冻结期与解冻期的界限，也无法保证健侧不存在其他肩关节疾病，所以目前SWEUS在评估肩关节韧带、肌肉、肌腱硬度方面报道较少。

1.5 对比增强超声

对比增强超声（contrast-enhanced ultra-sonography，CEUS）是通过向静脉或腔内注射微泡，增强组织血管内微泡的散射回声，提高超声图像的对比度和空间分辨率[8]。Mckean等[9]描述了一种新的CEUS方法，称为经皮超声引导的肩峰下囊腔造影（percutaneous ultrasound-guided subacromial bursography，PUSB），通过将微泡注入肩峰下滑囊来评估肩袖。PUSB的分析采用定量和定性两种标准。定量指标：注射液体的体积，用椭圆形体积公式V=0.52(高度×深度×宽度)计算腋窝体积。定性标准[10]：关节腔充盈缺损个数；关节滑膜异常显影；造影剂微泡渗入针道周围的肌肉；造影剂微泡渗入肩袖和(或)肩峰下三角肌下滑囊。滑膜显影异常是根据滑膜内不规则的纤维碎片显影并漂浮在关节液中而诊断的。 PUSB依据其定性及定量指标，更加直观地显示了关节囊内情况，是其他超声模式无法实现的。用此方法来评估冻结肩患者肩关节腔挛缩情况及肩关节腔容量大小更加直观、准确[11]。

2 超声引导下治疗方法比较

2.1 超声引导下注药术

关节内注射类固醇通常用于FS的治疗，与口服类固醇相比可提供更好的疼痛缓解和改善关节运动的效果[12]。Shah等[13]报道多次注射是有效的，不会引起明显的并发症。超声引导下的关节内注射是首选，因为没有引导的注射，无法注入盂肱关节的发生率很高。目前超声引导下关节内注药有多种方法，包括经典前入路、后入路或通过肩袖间隙入路，其目的是提供更容易进针且损伤重要结构概率更低的位置。几种不同入路技术，是否会导致治疗效果产生差异还有待更多研究来证实。

2.2 超声引导下颈椎神经根阻滞（ultrasound-guided cervical nerve root block MUC）

Wu等[14]认为肩关节囊内的神经支配异常是FS发病过程中的重要事件，这有助于解释FS患者经常出现严重疼痛。故MUC应运而生。该方法是阻滞支配肩关节的颈神经的冲动传导，使该神经支配肩关节部分区域产生麻醉，减轻疼痛。MUC存在较大风险，在操作中可能导致神经、甚至伴行血管的损伤，所以临床中应用较少。

2.3 超声引导下局部麻醉后手法松解

手法松解是通过对压痛点进行按揉、弹拨等方法，使局部变性的组织得到初步松解， 改善局部血液循环和淋巴循环，消除局部炎症，从而减轻疼痛，加快病变组织的修复[15]。但是此方法在治疗过程中，患者须忍受剧烈疼痛，甚至无法配合完成治疗。近些年。超声引导下局部麻醉后手法松解的出现，实现了舒适化治疗，大大减轻了手法松解治疗过程中患者的痛苦。

2.4 超声引导下小针刀松解

小针刀疗法已有约40年历史，是朱汉章教授以中医学为基础，结合现代外科医学而创立的新技术，主要起到松解软组织的作用。利用针刀松解粘连，能够很好地解除肌肉功能障碍，有效缓解疼痛和改善关节活动度。但传统针刀无法准确判断病变部位，随着超声应用范围的扩大，超声引导下针刀松解治疗有效弥补了传统疗法的不足[16]，可以有针对性地对病变部位进行松解，使治疗效果更佳。

2.5 超声引导下水扩张治疗

水扩张是一种治疗冻结肩的有效措施，可以迅速缓解FS的症状。这项技术包括注射0.9%氯化钠溶液或0.9%氯化钠溶液与类固醇联合注射，使关节囊通过静水压力膨胀，增加关节腔容积。水扩张术可以通过透视引导或超声引导进行，两种方法的治疗效果相似。然而，超声引导的水扩张术除了可以避免使用电离辐射，还更快、更便宜，并且可以评估肩袖肌肉情况[17]。

3 总结

肩关节是人体活动范围最大的关节，其功能状态对人的生活质量影响极大。因此，对FS的早期准确诊断显得尤为重要。目前，可用于诊断FS的影像学技术较多。X线平片对冻结肩的诊断价值不大。它主要用于排除钙化性肌腱病等其他骨质类病变。磁共振成像/磁共振关节造影和关节镜目前被较多用于FS的诊断,它们显示出很高的敏感性和特异性，但是其可及性低，具有侵入性，而且价格昂贵，限制了其广泛使用。虽然，目前超声检查的最新指南并未将FS列为适应症，但超声的多模态成像模式具有高敏感性、高特异性、便捷、非侵入性等特点,相信未来随着超声技术的不断发展，一定可以为FS的诊断带来更大的帮助。

目前，FS有多种治疗选择，包括物理治疗、关节内注射类固醇、水扩张、麻醉下手法松解和开放性手术治疗等。超声定位及超声引导治疗已成为临床医师的“第3只眼”，实现了可视化治疗。

综上所述，在越来越强调精准医疗的时代，无论是在FS的诊断还是治疗方面，超声都发挥着独特的作用，随着超声的飞速发展，未来可能变得更加无可替代。