★ 朱朕 宋鑫 蒋力生（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学 南昌 330004）

清朝名医谢星焕，字斗文，号映庐，江西省南城县人，为江西历史上的十大名医之一。谢星焕出生于名医世家，善于总结创新，集多年诊疗经验著《得心集》一书，其中有200多种医案，内容涵盖广泛，尤其是对于治疗痰证颇有心得，注重研探病理，辨治颇具特色。本文试举3例以做研讨。

1 痰喘

1.1 医案全文

（患者）平素思虑劳倦，伤脾耗气，痰饮日复益久，稍饮食不慎或偶感风寒，则痰鸣气喘。于近年所服之药皆为祛痰降气之物，体况日渐薄弱，病亦渐进。

今秋时节，暴寒，饮邪发作，喘息无休，遂进陈、半、香、砂之品，渐感气往上奔，咽窒异常，喉鸣如锯，室内裹裘拥炉尚觉清寒，痰浮如沫，二便涩艰。然观其面赤，足胫冷寒，二人扶起而坐，气逼咽嗌，无以言语，诊得左脉沉涩，右脉缓大。因思沉涩喘急，已为败症，四肢虽未厥逆，而足胫已冷，实未易治。故急用仲景苓姜术桂汤加附子一两，连服两剂，症似无减，然再诊其脉，左脉已由涩转滑，而右脉如昨，乃知中焦土虚无以治水，遂重加白术，减附子，服后渐愈［1］128。

1.2 医案剖析

凡治病必求于本。纵观此则病案可知王氏平素操劳成习，加之有痰饮疾患，故脾胃俱虚已久，易湿气停滞、疲软乏力，且用药不宜过猛；如天降寒气必有喘咳，且十余年间用药皆为降气祛痰之品，治其标而乏其本矣。

而今年益病进，恰逢秋季，饮邪遇寒而发，咳喘不休，此时犹如暴雨行舟，急重危殆；而在服用陈、半、香、砂之化痰行气之品后，非但病情无以平复，反倒气窒咽塞、气喘如鸣，此乃饮邪过甚，迫气外行之征；再观其重裘拥炉尚不知热，痰有浮沫之象，且二便艰涩，为阴盛格阳之兆。

谢氏在诊疗过程中发现王氏面赤足冷，气窒无音且左脉沉涩、右脉缓大，已为败症，九死一生矣。然谢氏又岂非等闲之辈，继思今阴邪上袭，胸中阳气虚衰，犹如骤雨不见终日，此时若施回阳救逆之法尚有一线生机。故谢氏急用苓姜术汤加附子一两以图开浊导滞、逐水祛湿之功。连服两剂，病似不减，但诊其脉象已左脉转滑、右脉如常，可知服药后体况渐佳，气血渐充。但素体虚弱，阴邪仍踞，谢氏分析如今患者中焦脾土大虚而无以制水亦无以升清阳，急需健脾祛湿、清气还阳，故重用白术以健中焦之土，减附子以防过热伤阴，余服几剂，阴浊渐退、阳气回复，再服，最终阳光复照、阴阳平和。

在此案中谢氏深得仲景心法，此所谓：“短气有微饮者，当从小便去之”，又承师嘉言：“缘饮水窃踞，必有科囊故耳”，故谢氏据此洞彻病机，辨证施治，遇症错杂并不急于贸然施治，而必默想伏思，以求明理。推延至今，此理仍旧，盖当世之人举医问药急于求成，未有深虑而用药，此不异于戕伐性命耶？故曰：“行医治病必先明敌我之势，不可贸进，待知己知彼，方能谴方用药，不可不胜矣。”

2 痰阻

2.1 医案全文

（患者）年近花甲，形肥体盛，素有痰饮，每欲发作以姜、附投之辄效。厥后医者屡进步辙，渐起肩胛疼痛、手足拘挛之状。医云当防中风，日进附、茸之药，即不知久而增气之道，又不明病因气变之理，然至危急之极。夜深邀视，牙关紧锁，咽喉塞闭，且面泛火光。诸医视之，皆称中风，为戴阳危症，家属忙进附、参。余视病甚之，不能与辨，令取梅盐捣汁擦牙，待得牙开，惊见满口胶痰，壅滞咽喉。故用稀涎散调水卷取其痰，约呕余升，其声稍开。然尚不能言，又以元明粉搅洗喉中，随呕随搅，又呕涎升余，方云要睡。次日连进控涎丹，二日中约进六十粒，始得微泄，改进清肝化痰之药而健［1］129。

2.2 医案剖析

在此病案中患者体肥虚盛，为痰湿气郁体质，故每而痰饮发作，用姜、附等大热之品驱其阴邪使得阳气乃复；但此法无以治本，其病势随年长而巨，损耗真阴故肩胛疼痛、手足拘挛，医者未尝知其本始，见其状而急用茸、附等大热之品，以防其中风。然患者病体久而真阴亏，若再以辛热之品投之，以致速死耶？

当晚患者病剧，牙关紧闭而面赤似火，一派热邪上攻之象；然医者皆称其戴阳危症，进而欲再用参、附之品。殊不知此由素体真阴枯竭，无以蕴阳所致，谢氏审思明辨，深知当下病急应治标，故迅用梅盐汁拭牙以开其窍，得见大量粘痰，用药汁取之催吐，待病人呕吐之后病势稍缓，再用元明粉洗喉令其余痰得下，患者转危为安；此时大病初愈，素体仍虚，痰湿尚存，故用控涎丹驱体余邪，最后用清肝化痰之药得以阴阳平复。

此案中谢氏治病相体，体证和参；遇急难重证，头绪纷杂，治法不一而足，然谢氏施治紧扣病机，井然有序，即分先后亦明轻重，据时间变化而推知素体表里虚实之变，又体察病机循环往复之道，故治之得心应手。与《内经》所言“因人制宜”相得益彰，亦传承张景岳“治病存体”和叶天士之“治病固体”之理论精髓。故又曰：“医者可救人于水火，亦能杀人于无形，必体证相参而后施，不可不慎矣。”

3 痰痛

3.1 医案全文

（患者）年壮体强，性善豪饮，患肩臂疼痛已久，每晚麻酸甚矣，手亦拒举，自虑风废。周遭诸医，补血疏风，历尝不瘳。余闻其声厉壮，兼大便坚，知为实痰滞碍经隧，法当攻刮搜逐，先予控涎丹，继进茯苓丸，旬日微泄数次而安［1］130。

3.2 医案剖析

纵观本案，患者血气方刚，亦又善饮，极易受热邪酒毒之侵；观其夜间肩臂酸麻不能举，众人皆误作风邪，诸多庸医以疏风补血之物施之，不能愈，几希嗟哉，慎而析之为酒湿内蕴，痰饮深入经遂所致，盖人一身卫气昼行于阳，阳主动，动则流，故昼安，夜潜于阴，阴主静，静则聚，故夜甚；再闻其声壮力坚，兼便实呈一派实像，故其重在先行治标，搜刮经络痰邪，故施遂、戟、芥等峻伐之物合之为控涎丹以服，经一番攻伐自邪去气虚，再施茯苓丸以培脾土，安未定之脏，故次日微泄而后愈。

案中谢氏力抨众议，推陈出新，于众人皆称病由风邪所致之时，敢于另辟蹊径，不因循守旧，特重治病审查权衡之宜，见之体壮善饮，则思痰饮弊疾，据标本虚实之变，行逆流挽舟之术。故曰：“治病即明于里，而法定随于心，临证辨治，不囿世俗之见，博纳众法而创新奇用。”

4 小结

对于痰证的研究自古以来有大量的文献记载，而其最早于《诗经》中记载“陟彼阿丘，言采其虻”，“虻”即今有化痰止咳之功的贝母。《五十二病方》中亦记载有茯苓、半夏、白附子等化痰之物。早于汉代之前并无“痰”字之说，而称之为“淡”，《文字集略》中说到：“淡为胸中液”，指出了痰于体液密切相关。《内经》中丰富了水湿的概念，从形态上将其区分为“稠者为痰，稀者为饮”，同时奠定了痰饮的理论基础。其后的发展大致经历了汉代时期的初建体系、宋金元时期的范围拓展、明清时期的理论成熟再到如今的百花齐放，形成了理论与实践相结合的理论体系［2］。

俗语有称：“诸风怪病皆源于痰”，尤属痰证辨治为难，然谢氏诊疾，法经宗旨，亦能旁引博采，每遇疑杂必审思明辨病源之由，故常能一矢中的，解病患于水火之中；此外谢氏熟读经典，谙熟方药，常于临证之中自析理法，随证施治而不囿于常理，往往能生奇效，力挽狂澜，颇具喻昌遗风；其所蕴之理，时至今日仍颇具价值，盖当世之人行医问药急于求成，莫得其功，不思因果循环之道，不明五运六气之理，治之谬哉，故今日阐而述之，以飨同道。