李永昌

随州市第一人民医院 湖北 随州 441300

l 对病因病机的认识

妇科手术主要是针对盆腔内的脏器，所以，细菌感染的部位也多存盆腔。有的形成盆腔脓肿，有的尚可引起牟身性感染。少数是一般感冒(病毒感染)或肠道感染所引起。从巾医观点来看，除了手术会刃所伤以外。因为患者术后多属于气阴两伤，或气血两伤。体质虚弱，卫外Hi同，外邪极易乘虚而入，外邪之中又以风寒、风热、湿热、毒热为多[1-5]。由于术后多虚，特别是剖腹产后之产妇有术后产后取重致虚因素，虚之更甚，外邪极易由表入里。所以。表邪未解，里热已盛，表里俱热的情况较为多见。另外。风寒化热，风热蕴毒，湿热互结，毒热炽盛，很快由气分深入血分。以致气血两燔[6-9]。概括来说，热毒炽盛是术后感染的外因特点：气隅、气血两伤是术后体质的内因特点。机体阴阳失衡，热毒又容易伤气伤阴，所以，术后感染如不及时挣制，则正气虚者更虚，邪实更加猖狂。虚虚实安难以纠正，甚或有生命之忧。

2 辨治要点

对于妇科术后感染发热，应当把西医的诊断(辨病)和中医的辨证结合起来，合理地使用中西医两套方法，取长补短。从中医的观点来看.既要参考手术情况、化验检查情况，但又不能受其约束，应根据中医理论辨证分析。一般而言.术后感染发热属于温病范畴者居多，所以，多采用卫气营血辨证法则[10-14]。但由于外因(如风寒、风热、暑湿、湿热、毒热等)、病位的不同，以及术后、产后等体质特点，所以，也要从整体观念出发，参考六经、脏腑、气血等辨证法则进行全面分析。具体辨证要点如下。

2.1 重用清热解毒，化瘀消痈，兼顾护阴扶正

术后盆腔腹膜炎、盆腔脓肿患者，中医辨证为毒热壅盛，血瘀成脓，常选用五味消毒饮加减。重用连翘、金银花、蒲公英、败酱草、紫花地丁清热解毒、消痈散结；赤芍、牡丹皮凉血活血，但用量不宜过大，以防热毒走散；生地黄、青蒿、地骨皮、玄参养阴清热；黄芩、黄连清理胃肠湿热。若证见高热汗出、烦躁、舌红绛、苔黄燥、脉弦细而数，为邪己入营分并累及血分，宜用《温病条辨》清营汤加减[15-20]。

2.2 不论感染的程度和痛程的长短，若见寒证仍需解寒

对于表邪的寒热属性更应注意。若见邪居少阳仍需枢转和解。若见热毒内蕴外邪袭表，则应清热疏表.内外兼治。一般认为，“有一分恶寒便有一分表证”，当有恶寒发热之表证，而以表证为当务之急，应以疏解表邪为主，兼解毒热。方用荆防败毒散加减为主。药物以荆芥穗、防风疏散表邪，使旱热有出路，柴胡疏散达邪具解热之功，二者合用为本方的丰要部分；黄芩、半夏清热降逆呕；连翘、败酱草清热解毒、消痈散结；牛姜、大枣、甘草调和营卫。若见寒热往来、胸胁苦满等邪居少阳之证，则予小柴胡汤加减以和解少阳。

2.3 正确处理扶正与祛邪的辩证关系

若见表热里实、气血俱热等实证，虽然要充分重视术后(产后)气血、气阴两伤的正虚一面，但由于邪实，则应以攻邪为主，邪去才能正安。如过于姑息或不敢攻邪，则实邪益炽更加伤正。如辨证为表热入里，阳明腑实，热盛伤阴，治青清表解里、通里化燥，佐以养阴，常用白虎汤、大承气汤合方加减。方中醇用生石膏、知母、金银花、连翘、黄芩清表解热，卣折热邪嚣张之势；另用大黄、芒硝、鸡内金、枳壳导滞通里，以“釜底抽薪”，撤热化燥于下；佐以牡丹皮、赤芍、地骨皮养阴清热、凉血活血，突出清解与通下的特点[21-25]。

2.4 若为湿热蕴于胃肠，应从中焦论治

手术前后禁饮水易造成胃肠功能紊乱。胃失和降，脾失运化，湿热内蕴，肠胃不和，发为术后发热缠绵难愈，舌苔多黄腻，脉滑数。治宜清热燥湿、和胃化滞。方选芮陈蒿汤加减，以茵陈、黄苓、大黄、栀子清热利湿为主，酌加半夏、陈皮、枳壳等以和其中，车前草、薏苡仁健脾利下焦之湿邪而泻热。

3 讨论

患者在经过大、中手术之后，一般多表现气血或气阴两伤的体质特点；由于正气虚弱，外邪侵袭，多表现为毒热炽盛，更由于术后脾胃功能失调兼见食滞湿热者居多。所以，内外合邪、表里俱热是其证型的主要特点。若见毒热炽盛，就耍抓紧时机重用清热解毒；若见里实热证，币要因正虚而不敢攻邪，因为邪去才能正安；若见表证仍须解表，使里热外出；若见湿热食滞当从中焦调治。既要审证求因，抓住其病理实质，又要根据其发展和不同阶段的具体情况辨证施治。

对于妇科术后感染发热，西医采用抗生素治疗可收到肯定的疗效。对于耐药菌株感染往往联合使用抗生素，或者根据细菌培养结果更换敏感度较高的抗生素，同样也包含了辨证用药的概念。根据中医学的观点以及临床现象看来，抗生素的效应类似中药的苦寒清热解毒剂，具有祛邪作用，是其长处。某些清热解毒剂，实验研究也证实其对细菌有抗菌或减毒作用，但效价较低，与敏感的抗生素无法相比。但细菌感染后，人体阴阳、气血、绎络、脏腑功能均发生紊乱，除了发烧、白细胞增高外，还会出现由于不同的病因所引起的一系列热象，诸如表热、里热、表里俱热、表热里实等。抗生素仅仪能够控制细菌，而不能及时地改变机体的病理生理状态，只有在细菌被控制之后，机体机能自行调整后才能恢复正常。因此，临床上往往会见到细菌培养已转阴性，但发热、口渴、便干等热象还未解除，这是它的短处。而中医药除了祛邪作用以外，尚可根据机体的偏盛偏衰加以调整。有表热者疏表；有里热者清旱；表里俱热者表里双解；表热里实者疏表通里。祛邪与调整机体的状态相提并论，这是中医整体观念的长处。因此，如果能够很好地组台中西药，取长补短，互相补充，就能大大地提高对于术后感染的疗效。