蒋斌

中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院口腔科 广西 南宁 530012

阻生智齿是人类种系发生与演化过程中，随着食物体系的改变，造成咀嚼器官的退化，导致颌骨长度与牙列所需长度的不协调，颌骨逐渐退缩，导致牙列最后长出的第3磨牙（智齿）萌出的正常位置不足而致[1]。智齿在口腔中极易引发炎症反应，导致面部蜂窝组织炎、颌骨肿瘤、骨髓炎或推动前牙拥挤畸形等损伤[2]。为此，智齿拔除术是口腔科较多见的外科手术之一，且该术式操作难度较大，稍有不慎极易造成下颌角骨折，下颌神经损伤，造成下唇麻木，也会对主要咀嚼功能的第二磨牙造成损伤等[3]。现如今，随着医疗器械的更显、医疗技术的迅猛发展，微创拔牙理念及技术得到推广。为此，本文就近年来临床针对智齿拔除术中无痛微创拔牙技术的临床研究进行整合，综述如下。

1 无痛微创拔牙技术

微创理念可追溯至20世纪80年代中期，其由Payne等人提出，其主要是指能减少或最小侵袭患者机体组织器官、生理及精神心理创伤的外科手术方式[4]。随着微创技术的推广，其在口腔医学领域中应用广泛，逐渐代替传统拔牙技术。以往常规拔牙技术，特别是智齿拔除手术需应用锤、敲、劈、撬等方式开展治疗，对患者造成的创伤较大，手术时间长，术后恢复效果蛮，给患者带来较大的痛苦[5]。同时极易因操作过程中动作幅度较大造成术后颞下颌关节区疼痛、干槽症、张开受限等状况的出现，导致患者对拔牙治疗产生恐惧心理[6]。微创拔牙技术的应用有效改善上述传统治疗方式的弊端，不但能尽可能保存骨组织，避免对周围软硬组织的损伤，从而有效降低拔牙过程中的不适感，消除患者不良情绪。

2 微创拔牙器械

2.1 高速涡轮钻及其改良技术

Kilpatrick于20世纪50年代末首次报道应用高速涡轮钻拔除智齿的案例[7]。该技术是借助涡轮机在给予尖囊肿摘除术过程中刮出患者的囊肿，促使患者牙根分离，在去除牙根过程中控制磨除牙根长度，操作简便，能有效降低对患者的损伤，降低创口面积。随着医疗器械的发展，现如今拔牙所使用的涡轮机均为高速气动涡轮机，转速可达30万r/min以上，具有较高的切削能力，操作过程中振动感小，能一定程度上缓解拔牙而致的不适感，消除紧张、恐惧的心理。林华荣等人[8]研究显示，针对复杂下颌阻生智齿患者应用高速涡轮气钻法，能有效缩短手术时间，降低创伤面积，有效减少术中及术后并发症，具有良好的临床应用价值。韦宁[9]研究显示，对于下颌阻生智齿患者应用反角高速涡轮牙钻截冠法，相较于传统锤凿劈冠法具有更高的临床价值，其是一种安全、有效的治疗促使。但也因涡轮机为气动，术中术后会增加皮下气肿风险，且因手术空间狭窄，转速高，极易出现软组织龈瓣缺损及去骨量过大的状况。也有学者使用改良外科用45°仰角冲击式气动手机及外科专用切割针替代牙科专用高速涡轮钻，其认为其在降低皮下气肿、缩短手术时间、减少手术创伤等方面均有所改善[10]。

2.2 微创拔牙刀

段瑞等人[11]研究显示，对于阻生智齿患者使用高速涡轮牙钻及微创拔牙刀技术，能有效提升拔牙窝完整率及拔牙依从率，且可减少断根率和术后面部肿胀风险，具有良好的临床价值。尹颂豪等人[12]研究显示，对于下颌近中阻生智齿使用高速涡轮牙钻联合微创拔牙刀治疗，其相较于传统拔牙技术，术后1d、3d龈沟液前列腺素E2、降钙素基因相关肽水平均低于传统拔牙技术，且术后并发症风险降低，说明高速涡轮牙钻联合微创拔牙刀治疗对患者造成的创伤较小，操作简便，安全有效。传统的牙挺刃部较宽厚，往往需通过锤击或大力将挺刃置入牙根及骨之间；微创拔牙刀由各种不同刃端设计的器械构成，共七把，刃薄且坚硬。拔牙过程中将刃端顺延牙长轴方向插入牙周间隙，应用连续轻巧的楔力与轻微的旋转作用使刃端置入约2/3的牙槽窝，切断牙周韧带并压缩牙槽骨，促使牙齿缓慢从牙槽窝内向外移动。该技术在智齿拔除过程中能有效避免对软硬组织的损伤，保障其自身完整性，有效缓解或消除患者的不良心理，较大程度上缓解患者的疼痛症状，同时还能满足牙齿修复及修复美学的需求。

2.3 种植机

种植机拔除智齿通常在门诊手术室开展的手术措施，管道为一次性用品，加上彻底消毒种植机头和钻针，可最大程度杜绝交叉感染的状况，其转速较低，产热较少，能精准地去除骨量。隋淑丽等人[13]研究显示，针对下颌阻生智齿使用种植机拔除，相较于涡轮机拔除临床效果更优，其能保障手术过程微创无菌，进一步降低术后不良反应风险。蔺世晨等人[14]研究显示，增速手机配合种植机法与高速涡轮机法拔除下颌低位阻生智齿相比，能显著降低术后干槽症的发生率，且手术创伤小，患者满意度较高，具有良好的临床应用前景。种植机操作过程中有无菌生理盐水冷却，对骨组织的热损伤较小，术后滑行瓣覆盖拔牙创并缝合，有效缩短创口愈合时间，降低出血、干槽症的风险。同时种植机拔牙术无需锤子敲击，进一步降低涡轮钻的风险。

2.4 超声骨刀

超声骨刀借助三维超声振动的力量开展骨切手术治疗的工具，其具备就奥强的骨阻力识别能力，对周围软组织、血管的损伤较小。但需注意在治疗过程中，根据患者的自身状况配置适宜的刀头，且充分满足当前多条件下切割术治疗的需求。超声骨刀针对口腔各部位切割中较难操作的区域时也可应用，治疗效果显著，在治疗过程中出现的震动幅度较小，且无高速旋转特点，对血管及神经的保护作用更显著。董方等人[15]研究显示，针对下颌复杂阻生智齿拔除应用啄木鸟超声骨刀，可有效缩短手术进程，减少患者的恐惧心理，术中断根、牙窝受损以及术后并发症风险较低，能有效抑制血清疼痛介质与炎性因子表达。肖佳灵等人[16]研究显示，针对下颌中低位水平阻生智齿应用超声骨刀+高速涡轮钻法治疗，能有效缩短手术时间，患者总体满意度较高，具有良好的临床应用价值。

超声骨刀是使用压电超声频率徽震荡刀进行切骨术与骨整形手术的一种创新技术。刀头与骨组织的接触面积均匀、精确、稳定，同时喷雾状的冷却系统可以把磨削下来的骨组织碎屑带离手术区，保障术野干净[17]。创伤可能是骨组织易于发生继发感染，使骨壁血管栓塞，导致牙橹窝内血凝块形成障碍，使用超声骨刀切割骨组织，高聚焦超声技术在切割时产生的热量极少，加上适量的冷却水在刀头和术区准确形成水雾，保证了创口温度在42℃以下，术中刀头还可用4℃生理盐水降温，减少了拔牙术后干槽症的风险。

2.5 水激光

水激光源自于美国，其将激光技术应用于口腔医学临床治疗中。其工作原理为在治疗手柄前段的雾化区生成水雾颗粒，对这些水雾赋予激光能量，成为具有超强功能的工作物质，其携带的能量在距激光顶端之内的反应区释放，促使其体积急剧膨胀，从而达到对靶组织切削、瓦解的效果。水激光与传统治疗方式比较具有较高的优势，适用于口腔骨组织的切割、骨切除术、骨形成术等。激光能量、蒸馏水和空气同时作用病灶组织，并因空气加压、水珠喷洒，阻止激光的热能产生，起到冷却、无痛的目的。但该技术在切除硬组织时效果相对较差，牙切割的时间也相对延长，从而降低治疗效率，这一肿块也会导致患者使用成本相对增加，临床应用受限[18]。

3 小结

智齿的拔除通常分为以下几个步骤，即切开、翻瓣、去骨分牙拔出。因阻生的关系，智齿拔除的困难在于阻力的去除，下颌组织智齿的阻力主要源自于根部的骨阻力、冠部、邻牙阻力等。以往传统锤凿劈冠法具有一定盲目性，会增加意外损伤风险，同时在使用骨凿加力时会产生震动，对下颌关节等邻近组织健康造成应该能个，还会产生恐惧心理。微创拔牙技术通常采取高速涡轮钻及其改良技术、微创拔牙刀、种植机、水激光等等技术去骨分牙。微创技术切削能力较强，产生的震动较小，切削的方向与范围易于精确调整，能迅速、准确的去除困难牙拔出时遇到的各种阻力，减少不必要的重复操作，有效缩短手术时间，减轻患者拔牙时的不适感，缓解或消除不良情绪。同时微创技术是不断发展的，随着新理论新材料、新器械的发明创造，微创技术将随之更新换代。新的材料、器械及方法是拔牙技术微创化的基础。除种植机和水激光以外，其他两种器械价格不高，适宜广泛开展，另外用微创技术拔除下颌阻生牙具有良好的心理示范效应，更符合现代医学行为模式。就目前研究报道而言，虽然涡轮钻拔牙仍存在一定局限性，但相较于传统拔牙技术而言，其临床效果显著。