●南京市儿童医院主任医师、教授 楼跃

最近查阅到美国儿科学会骨科分会和北美儿童骨科学会联合发布的指导性文件“医生和患者均应关注的5个儿童骨科临床问题”，这些问题也是我国家长与医生经常面对的。该文既是对医生的建议，也是对孩子家长的建议，值得一读。现结合自己的临床实践一一解读，供大家参考。

问题1：目前根据超声或X 线片检查，髋关节发育不良或脱位（DDH）存在过度诊断和治疗的现象。

（1）关于国内髋关节超声检查的准确性。

髋关节超声检查有较为严格的技术要求，包括检查时的体位，超声探头的技术参数，探头接触孩子的部位、方向、角度，超声图像截取的标准，测量指标等，均有严格的技术要求。

国内目前对髋关节超声检查暂无准入标准，不少医疗机构的医生经过简单的培训或学习就开展髋关节超声检查，导致检查结果的同质化水平很低，差异很大，甚至完全相反。不同医生对超声报告的解读不同，不仅给家长造成很大的困惑，而且过度诊断和治疗的现象不在少数。如仅根据超声检查α 角和β 角与Graf 标准正常值的微小差别，以及X 线片髋臼角略大于25°，就诊断髋关节发育不良并予以治疗。

（2）关于X 线片上髋关节发育不良的诊断问题。

标准的髋关节X 线片是诊断6 个月以上婴幼儿髋关节发育不良的前提。髋关节X 线片偏离标准越大，产生的误差就越大，误诊（特别是过度诊断）的可能性就越大，随之带来的过度治疗也就越多。

孩子越小，髋关节软骨成分越多，拍片体位不正，尤其是当髋关节处于内收外旋位，沈通氏线就会不连，股骨头的覆盖也会减小，这些假象常造成误判，带来不必要的治疗。所以，对于儿童尤其是婴幼儿，沈通氏线不连续不是判定髋关节发育不良的唯一指标，甚至算不上是非常重要的指标。

髋臼指数能够较为准确的反映髋臼对股骨头的覆盖程度，广泛用于评估髋臼的发育程度，是髋关节发育不良的诊断与疗效评估最重要的临床指标之一。但同一个孩子摄片时体位的不同，可以测出不同的髋臼指数！因此，摄片时的体位和投照角度对准确测量有很大影响，只有标准体位的骨盆X片，才有可能测出准确的髋臼指数。

没有不稳定或移位，仅仅是髋臼指数增大或孤立的髋臼发育不良的髋关节，我们的观点是不需要处理的，临床和放射方面的随访是必要的。

（3）髋关节发育不良或脱位的发病危险因素，医学界的认识上存在分歧。

有些医生把“臀纹或大腿皮肤纹理不对称”、“髋关节外展达不到180°”作为危险因素，甚至等同于髋关节发育不良告知家长，引起家长不必要的恐慌。

目前，较为共识的髋关节发育不良的相关危险因素，包括女婴，阳性家族史，臀位产，羊水过少；临床体格检查Ortolani 征与Barlow 征阳性应高估怀疑有髋关节脱位。

臀纹或大腿皮肤纹理不对称在髋关节发育不良或脱位的婴儿中较多见，但在正常婴儿中也并不少见，而少数髋关节发育不良的婴儿臀纹或大腿皮肤纹理反而是对称的。因此臀纹或大腿皮肤纹理不对称，目前在国内只能作为髋关节筛查指标，只有髋关节不对称外展受限的婴儿，才需要进一步做髋关节检查。

问题2：学龄前儿童行走内八字的现象，其实多能自行纠正

行走内八字的现象，在学龄前儿童非常多见，特别是刚学会走路半年内的幼儿。对于绝大多数学龄前孩子来讲，内八字行走是这个年龄段孩子正常的生理现象，孩子没有任何不适的感觉和活动受限，反而是家长常常表现得很紧张，总感觉孩子的腿和脚哪儿出问题了，疑惑、惊恐与不解。

家长、临床医生应明白，8 岁以内出现内八字行走是生理现象，是孩子处于不同生长发育阶段的骨关节的正常表现。不同个体表现的程度会有不同，但随着生长发育，多能自行“纠正”，不需要任何的矫正和治疗。各种矫正支具、矫正鞋及矫正鞋垫，不大可能改变这类自然演化的过程，因而也是不需要的。对于存在严重的绊倒、摔倒或左右发育不对称的情况，在排除脑瘫、肌肉神经性疾病外，也仅需要随访观察，不做特殊处理。

问题3：对于临床症状很轻或者没有症状的扁平足，不建议采用定制支具或者鞋垫治疗。

与学龄前儿童行走内八字的现象一样，这个年龄段孩子有柔韧性扁平足，同时伴有姿势性足外翻、轻度膝外翻（俗称X 型腿）也是一种正常生理现象，不需要刻意矫正，不需要定制矫正支具或鞋垫，也不需要刻意调整坐姿等。有些家长对学龄前儿童轻度膝外翻，热衷于通过“盘腿坐”、“M 坐”或“W坐”等坐姿纠正，可以确切的告诉家长，这些既无必要，也无作用，更是徒劳的。

问题4：在所有适当的临床、实验室和平片检查完成之前，对儿童大多数的骨骼肌肉系统的问题，不要做高级别的影像学（MRI或CT）检查。

详细的询问病史、仔细的体格检查和适当的影像学检查，仍然是儿童骨科的主要诊断方法，可以用于大多数儿童骨骼肌肉疾患的诊断和判断预后。但是，许多年轻医生对此已不屑一顾，不去详细询问病史，不去做仔细的针对性体检，就开出一堆实验室和影像学检查单，甚至连X 线平片都不仔细阅读，仅对照实验室和影像学报告就做出临床诊断了；有时连X线平片都不拍，直接做高级别的影像学（CT 或MRI）检查。这些缺乏病史、体格检查的各种检验检查，对明确诊断和指导治疗究竟有多大作用，即使有些作用，从卫生经济学角度看，占用医疗资源大，效率低下，不宜提倡。只有当指征明确时，高级别的影像学检查才能表现出更好的价值，用于回答完善的临床和适当的普通影像学检查所不能解释的特定问题。

问题5：竹节样和青枝样骨折在年幼儿童非常常见，考虑到国内实际及幼儿依从性差，推荐简单石膏托、夹板或硬塑支具外固定3～4 周即可。

轻微的上肢骨折也可以颈腕悬吊，3～4 周后疼痛消失，局部无触痛和压痛，可以不复查X 线片。