穆笑娜，卢 苏

（1. 北京市怀柔区中医医院，北京 101400 ；2. 江苏省中医院，江苏 南京 210029）

宫 腔 粘 连（intrauterine adhesions） 又 称Asherman 综合征，是指由各种原因导致子宫内膜基底层破坏，使子宫内膜的功能层无法在性激素的作用下自行增生、修复，受损部位纤维细胞增生活跃，内膜组织最终被纤维组织所取代，导致部分或全部的宫腔或宫颈管形成粘连。90% 的宫腔粘连均是由过度刮宫引起[1]。在我国，人工流产手术是宫腔粘连最常见的诱因[2]。宫腔粘连会导致女性出现月经过少、闭经、不孕、复发性流产、试管婴儿胚胎移植失败、胎盘植入等情况，严重影响其身心健康。宫腔镜下宫腔粘连分解术（tanzania communications regulatory au-thority，TCRA）是目前公认的治疗宫腔粘连最有效的方法，其优点是能在宫腔镜的直视下分离或切除粘连的组织，且手术创伤较小。临床上在对患者实施TCRA 后，常采用大剂量雌激素或雌孕激素序贯疗法、宫内放置节育环或球囊导尿管、宫腔注入透明质酸钠凝胶、羊膜移植等方法对其进行治疗，以防其病情复发。采取上述治疗方法虽然可在一定程度上降低患者术后病情的复发率，但其术后宫腔再粘连的发生率仍高达3.1%～23.5%[3]。因此，如何预防TCRA 后宫腔再粘连的发生已成为临床医生关注的重点及治疗难点。祖国医学中虽无“宫腔粘连”这一病名，但根据其临床特点，可将其归于“月经过少”“闭经”“不孕症”“滑胎”“妇人腹痛”等范畴进行论治。目前，临床上多采用中西医结合的方法预防TCRA 后宫腔再粘连的发生。卢苏教授为博士研究生导师，曾任江苏省中医院妇科主任，同时任南京中医药大学第一临床医学院妇科教研室副主任，为江苏省“333工程”新世纪科学学术带头人培养对象，从事中医妇科临床工作30 余年，在宫腔镜、腹腔镜、恶性肿瘤手术等领域有着丰富的临床实践经验，善用中医药治疗各类妇科疾病，其遣方用药勤求古训，又师古不泥，博采众方。现将其对宫腔粘连术后病因病机的认识及治疗经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 冲任损伤

中医学认为，肾、天癸、冲任二脉主女性月经和生殖。妇人病的病理机制是冲任督带（胞脉、胞络）受损，伤及胞宫，导致胞宫出现经、带、胎、产、杂诸病。《妇科玉尺·胎前小产》中说：“小产重于大产，盖大产如栗熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断其根蒂，岂不重于大产。”卢苏教授认为，自然分娩有如瓜熟蒂落、水到渠成，而人工流产手术等宫腔操作乃金刃直接损伤胞宫，影响冲任而为病。《妇人大全良方》中说：“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致，盖冲任之脉为十二经之会海。”《医学源流论》中说：“凡治妇人，必先明冲任之脉……”。胞脉系于肾，冲任二脉皆起于胞中，肾为冲任之本，冲为血海，任主胞胎，金刃损伤冲任，冲任气血亏虚或阻滞不畅，可致月经衍期、经量渐少，甚则胞脉闭塞，闭而不潮，冲任失调，胞宫藏泄失司，妊育失常。

1.2 肾虚血瘀

肾藏精，主生殖，胞络系于肾。《傅青主女科》中说：“经水出诸肾……经本于肾。”先天禀赋不足，后天反复流产或频繁宫腔操作更致肾中精气损伤，精亏血少，冲任血海空虚，精血俱损，化源不足而致月经量渐少甚或闭经；宫腔操作后余血未净，若邪气入侵与血搏结形成“瘀血”，其既为病理产物，又是致病因素，旧血不去，新血不生，冲任、胞宫受阻，气血运行不畅，则致月经的期、量、色、质等异常，引起月经愆期、闭经、经量过少、经色紫黯或夹血块、妇人腹痛等，瘀停胞脉，不能摄精成孕，遂致不孕。而肾虚与血瘀常互为影响，肾气虚弱，推动无力，气血运行不畅而成瘀滞；瘀滞形成，脉络受阻，气血津液运行受阻，则肾精肾气生化乏源，肾气更虚。因此，宫腔粘连的病机总属“冲任受损，肾虚血瘀”。

1.3 情志因素

《医宗金鉴·妇科心法要诀》中说：“妇人从人，凡事不得专主，忧思、忿怒、郁气所伤，故经病因于七情者居多……”若忧思不解，积念在心，阴血暗耗，心气不得下达，冲任血少，血海不能按时满盈，可致月经过少、闭经。因此，卢苏教授认为本病不仅与“肾”有关，也与“心”密切联系。《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》中说：“心者，君主之官也，神明出焉”“主明则下安，主不明则十二官危”。这恰如其分地说明了“心”的重要地位。因此，卢苏教授在治疗本病时强调从心论治的重要性，即情志疏导及合理调节心- 肾- 胞宫轴的功能。

2 治疗经验及特色

王肯堂在《证治准绳·女科》中指出：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”宫腔粘连术后的论治，应辨明虚实侧重，不可妄行攻伐，滥投滋补，而犯虚虚实实之戒。卢苏教认为本病的治疗应以调理冲任、益肾活血为主要原则，同时结合调脏腑、调冲任、调气血、调节心- 肾-子宫轴，以期早日帮助患者恢复正常的月经并改善其妊娠结局。

2.1 中医治疗

研究证实，补肾活血中药不仅有助于改善妊娠大鼠子宫内膜的血液循环，恢复子宫内膜的形态，还可促进其子宫内膜胞饮突的生长，从而可提高其临床受孕的几率[4]。卢苏教授针对宫腔粘连术后“冲任受损，肾虚血瘀”这一病机，自拟“益肾活血方”进行治疗，其方药组成是：炙鳖甲、紫河车、熟地、川续断、当归、桃仁、红花、赤白芍、莪术、川牛膝、柏子仁、丹参、香附。方中的炙鳖甲、紫河车、熟地、川牛膝可养血、补肾、益精，癸水足，则月经的物质基础厚实；川续断可反佐；桃仁、红花、赤白芍、莪术、当归可活血调经、消癥散积；柏子仁、丹参可宁心安神、降心气，心气下通则胞脉通达；香附可理气行滞，助他药活血通脉之功。卢师对于本病兼次证的治疗也颇具特色，如兼有大便溏薄者，加广木香；体倦乏力、久病体弱者，加炙黄芪、太子参；夜寐欠安者，加夜交藤，甚则失眠早醒、多梦少寐者，加青龙齿、合欢皮；性躁多怒者，加广郁金；腰酸膝软者，加桑寄生；头昏、头晕且疼痛者，加潼蒺藜或白蒺藜；潮热盗汗者，加双钩藤、浮小麦；纳谷不香者，加焦六曲；面生痤疮、体胖痰多者，加炒黄芩、桑白皮、连翘；月经量多伴咽干鼻燥、眩晕耳鸣、腰酸膝软者，加女贞子、墨旱莲；经行腹痛者，加延胡索；经行血块多者，加花蕊石、鹿含草等。此病患者术后于门诊治疗期间，必须顺应其月经各期的阴阳消长变化及气血活动特点采用调周法进行治疗，正如《医学纲目》所说的“求子之法，莫先调经”。行经期治之以活血通经，经后期治之以滋阴益肾，经间期治之以益肾活血，经前期治之以补肾助阳。同时，卢师常鼓励此病患者术后宫腔的形态一旦恢复正常，应尽早妊娠。Shokeir 等[5]研究指出，宫腔粘连术后患者在取环后3 ～9 个月内的妊娠率最高，术后时间越长，其妊娠难度越大。

2.2 西医治疗

雌激素在宫腔粘连患者术后治疗中的应用已十分普遍，但所用雌激素的类型、给药剂量及给药时间尚无统一标准。目前，国内治疗宫腔粘连术后所用的雌激素其用药剂量在0.3 mg/d ～3.125 mg/6 h 之间[6-7]。卢苏教授认为，宫腔粘连术后加用雌激素进行治疗能促进患者子宫内膜的修复，但雌激素的用量应逐渐减少，避免因长期应用高剂量的雌激素而增加患者血栓、肿瘤等不良事件的发生风险。

3 相关临床研究

本研究通过电话沟通或门诊复查等方式对2017 年4 月至2018 年4 月在江苏省中医院行TCRA 且有生育要求的30 例宫腔粘连患者进行回访，统计术后1 年内其月经及妊娠情况。这些患者的年龄为22 ～45 岁，参照美国生殖学会1998年宫腔粘连评分标准对其病情进行分级，其中轻度、中度、重度宫腔粘连患者分别有12 例、15 例、3 例。术后采用益肾活血方+ 雌孕激素序贯法（戊酸雌二醇，2 mg/ 次，q12h×28 d →戊酸雌二醇，1 mg/ 次，q8h×28 d →戊酸雌二醇，2 mg/次，qd×28 d，第19 天加用地屈孕酮，10 mg/次，q12h）进行治疗，结果显示，治疗后这些患者中月经改善的患者有14 例，其月经的总改善率为46.7% ；1 年内妊娠的患者有8 例，其总妊娠率为26.7%（妊娠率=妊娠人数/总人数×100%），其中有1 例患者在妊娠期间出现胚胎停止发育的情况，有4 例患者随访失联。由此我们认为，益肾活血方联合雌孕激素序贯疗法在改善TCRA 后患者月经及远期妊娠结局方面疗效显著。

4 病案举隅

患者朱某，于2016 年9 月因“未避孕2 年未孕”行子宫输卵管碘油造影检查，提示宫腔粘连，双侧输卵管通畅。行宫腔镜检查，提示宫腔粘连。月经40 d ～2 个月一行，7 d 净，月经的量、色、质可。2016 年9 月11 日于江苏省中医院行“TCRA+ 宫内节育器放置术”，宫腔镜下见：宫颈管通畅，宫腔底部重度肌性粘连；双侧输卵管开口可见，宫腔内见少量子宫内膜样组织漂浮。术中诊断：宫腔重度粘连。术后予以上述雌孕激素序贯疗法+ 益肾活血方进行治疗，治疗3 个月经周期后行“宫腔镜检查术+ 取环术”。此后该患者坚持服用中药益肾活血方并辅以调周法进行治疗。末次复诊时间：2017 年9 月28 日，末次月经时间：2017 年7 月26 日。本次月经5 d 净，经量中等，色红，无血块，无痛经。就诊时停经64 d，无阴道流血，左下腹稍有隐痛不适，神疲倦怠，纳可寐安，二便调。辅助检查：行妇科彩超检查提示早孕，妊娠囊大小为1.8 cm×0.7 cm，见少量胚胎组织；行早孕三项检查，结果显示雌激素（E2）为839 ng/mL，孕激素（P）为37.68 ng/mL，β- 人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）为30288.0 mIU/mL。予以益肾安胎方行保胎治疗，后定期进行孕检提示其胚胎发育良好。

5 小结

宫腔粘连在临床妇科较为常见。TCRA 是目前临床上治疗本病最为理想的方法，但部分患者术后预后不佳，其病情易反复[8-9]。另外，此病患者在治疗期间会出现较大的心理压力[10]。而长期的焦虑、抑郁等不良心理会使其丧失生育信心，导致其生活质量下降。卢苏教授认为，宫腔粘连术后的治疗应以身心同治、调补机体、育胎奠基为主要原则，她运用益肾活血方联合雌孕激素序贯疗法治疗本病取得了较为理想的疗效。但该治疗方案有待于临床推广并通过更大样本量的回访统计以求改良，从而为患者制定个体化的中西医治疗方案，有效预防其术后病情复发，使其恢复正常月经并提高其妊娠率。