余城飞

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

颈椎前入路是颈椎骨折常见的手术入路方式之一。常见的手术后并发症有血肿、植骨块移位、脱落、感染等。1985年Balmaseda等[1]首次提出颈椎手术后存在食管瘘这一并发症。食管瘘是指各种原因引起的食管与毗邻器官之间存在通道，分泌物可从瘘口流向临近器官造成损伤，食管瘘是颈椎前路手术术后罕见的并发症，发生率为0.04%～0.25%，轻者表现为伤口感染、骨髓炎、纵隔炎，重者可累及全椎管感染甚至死亡,死亡率高至9%～45%[2-4]。2019年12月浙江大学医学院附属第二医院收治1例颈椎前路手术后内固定松动突入食管并发瘘的患者。给予针对性病情观察和护理，患者恢复良好康复出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，54岁，初中学历，因“颈椎骨折术后十余年，咽喉异物感半年，进行性吞咽困难一周”于2019年12月18日入院。入院诊断为颈椎骨折手术后，内固定松动，食管损伤，强直性脊柱炎。患者10年前在当地医院因颈椎骨折行颈椎前路内固定术，具体手术方式不详。半年来咽喉异物感加重，进行性吞咽困难一周，为求进一步治疗，收治入脊柱专科。

1.2 治疗与转归

患者入院查体：体温38℃，脉搏79次/min，呼吸18次/min，血压128/83 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，疼痛评分3分。专科查体:患者清醒，精神不佳，对答切题，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无明显异常，腹部柔软，肝脾肋下尚未触及，腹部无明显压痛及反跳痛；颈部正中可见一个垂直长约10 cm的手术瘢痕，愈合良好，四肢肌力、肌张力正常。入院后实验室检验：白细胞11×109/L，中性粒细胞百分比88.1%，白蛋白33.9 g/L，血沉63 mm/h，C-反应蛋白81.8 mg/L。颈椎磁共振显示颈5、6椎体手术后改变，前路固定钢板螺钉松动，颈椎竹节样改变。X线摄片检查结果考虑颈椎内固定部分脱位，并突入喉腔。入院后予禁食、对症治疗等。经耳鼻咽喉科、消化内科、感染科多学科会诊讨论后于12月25日在全身麻醉下行颈椎骨折手术后可视喉镜下内固定取出术，过程顺利。遵医嘱禁食并予以手术后治疗及护理。12月26日复查血常规，白细胞9.0×109/L，中性粒细胞百分比80.1%，白蛋白31.7 g/L。12月28日改鼻饲流质饮食，于2020年1月2日食管造影，造影示食道憩室形成，患者无发热咳嗽不适。主任医师评估后指示患者诊断明确，术后一周恢复尚可，无明显感染征象，予拔除胃管改流质饮食，患者进食后自诉咽部异物感消失，吞咽顺畅。1月3日复查血常规，白细胞5.0×109/L，中性粒细胞百分比73.4%，血沉15 mm/h,C-反应蛋白8.35 mg/L。术后患者体温波动在36.8～37.5℃之间，疼痛评分为1分，患者于1月5日康复出院。

2 护理

2.1 营养支持护理

消化道分泌物可以通过瘘口进入毗邻组织如气管、胸腔、纵隔等，常造成致命性感染，严格禁食和对症营养支持治疗是治疗食管瘘的前提和关键[4]。患者围手术期饮食管理尤为重要，予患者围手术期禁食禁饮，肠内外营养支持。根据Harris-Benedict公式计算男性一日能量基本能量需求为非应激状态下25～30 kcal/d,应激状态下为30～35 kcal/d，本例患者体质量指数为18.37 kg/m2，一日目标需要量为1 500～1 750 kcal。根据2011版国际营养科学联合会建议碳水化合物占45%～55%，蛋白质占10%，脂肪占25%～30%。手术后遵医嘱予肠内营养混悬液(能全力)鼻饲，全合一营养液(将肠外营养各营养素配置于3 L塑料袋中)肠外营养供能，计算得能量为1 640 kcal，符合标准。每4 h评估胃管深度、固定情况，予20 mL温开水冲洗管道，保持胃管通畅。每周评估患者营养情况，监测体质量，及时调整肠外营养浓度和剂量。本例患者在此期间，无腹泻、呕吐等消化道症状，对肠内营养耐受好。出院时患者体质量指数上升至19.25 kg/m2。

2.2 预防感染

上颈椎经口咽入路手术最易出现的术后并发症是经口的医源性感染[5]。遵医嘱运用快速康复理念预防感染，严密观察患者生命体征，定时监测体温。本例患者在全身麻醉下行可视喉镜下内固定取出术，咽喉部存在切口。由于口腔内存在大量厌氧定植菌，易发生感染。手术后加强口腔护理，予生理盐水棉球2次/d清洗口腔，指导督促患者3次/d使用康复新液含漱，每次含漱时间为3～5 min。据感染科意见遵医嘱使用盐酸万古霉素(稳可信)500 mg抗感染治疗。同时启用静脉输液临床路径，严防静脉炎，严密观察伤口创面有无出血，每日询问患者自觉口中有无异味、咽喉部流液等。积极预防感染，手术前遵医嘱予注射用头孢替安(锋替新)静脉滴注,2 g/次，2次/d。患者住院期间生命体征平稳，体温由入院时的38℃降至正常。定期复查感染相关指标，患者手术后复查血白细胞总数、中性粒细胞百分比，均下降至正常范围。手术后7 d予拔除胃管，改流质饮食，重视第一次进食后患者主诉，听诊双肺呼吸音清且对称，心音无特殊。

2.3 预防并发症

2.3.1呼吸道梗阻

手术后通过集束化康复护理，预防手术后呼吸道梗阻[6]。重视患者主诉，询问患者有无出现呼吸困难、胸闷、气促等呼吸道梗阻表现。密切关注手术切口有无出血、水肿。观察有无呼吸道梗阻体征，如三凹征等。鼓励患者咳嗽，排痰，指导进行腹式呼吸。经过上述护理，本例患者未出现呼吸道梗阻。

2.3.2瘫痪

苏曼珊[7]调查研究指出,拆除内固定困难原因占比最高的是手术时长。本例患者内固定时间为十余年，属于困难拆除内固定，术后存在瘫痪的风险。患者术后返回病房后及时进行神经系统查体，重视患者主诉，每班评估四肢运动感觉、呼吸情况，如有异常及时汇报医生，积极配合。本例患者医生规范拆除内固定，术后四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，四肢感觉及末梢循环良好，在密切观察及护理下患者康复出院。

2.3.3食管憩室

食管憩室是指一层或全层食管壁局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋，病情加重时可出现炎症、溃疡、穿孔、出血等[8]。大部分食管憩室患者无需治疗，随访即可，少数严重症状可采取手术治疗[9]。本例患者食管造影显示食管憩室，拔除胃管后遵医嘱进食流质，观察无嗳气、食管烧灼等不适主诉，落实出院后饮食指导，指导定时复查，随访时患者仍无消化道症状。

3 小结

颈椎前路手术后并发食管篓一般发生于手术后半年内，本研究患者发生时间超过10年，与手术后内固定松动有关。除拆除内固定，解除持续长期的刺激以外，严格饮食控制，做好口腔护理，密切病情观察，积极防治并发症尤为重要。出院后可进行延续性护理，及时追踪，既可选择合适时机进行有效宣教，也可关注宣教效果反馈，从而提高依从性以促进康复。