胡毓祺 张琦

目前关于机器人辅助根治性前列腺切除术（robotic assisted radical prostatectomy,RARP）在临床中应用的优缺点仍存在一些争议。来自大样本多中心的数据表明，RARP的成功取决于5个因素，即肿瘤的控制、输液率的降低、尿失禁的减少、手术切缘阳性的降低、勃起功能的恢复[1-2]。RARP倡导者认为，机器人系统具有视野大、出血少、解剖精准以及组织处理精细等优点，能明显提高手术疗效[1]。但RARP术后仍易发生尿失禁、勃起功能障碍等并发症，严重影响患者的生活质量[3]。而术前熟悉前列腺及周围组织的解剖结构，制定精确的手术方案，术中注意保护重要的组织结构，可以预防或减少这些并发症的发生[4]。因此，本文对RARP实现良好尿控、勃起功能的解剖学标志及技术策略研究新进展作一综述。

1 RARP实现良好尿控的解剖学标志和技术策略

1.1 解剖学标志 RARP术中主要的解剖学标志包括神经（阴部神经、盆腔神经）、肌肉（含内括约肌和外横纹括约肌的膀胱颈和尿道膜部、耻骨会阴肌、肛提肌）、前列腺腹侧附着物（尿道纤维附着物和逼尿肌）、前列腺背侧附着物（盆腔韧带和狄氏筋膜）、前列腺两侧部附着物（前列腺筋膜、盆内筋膜、肌腱弓）和耻骨[4-5]。盆丛神经中的交感神经纤维（T11～L2神经节）控制射精并刺激平滑肌以增加膀胱颈和尿道的张力，副交感神经纤维（S2～S4脊神经）引起逼尿肌收缩。盆丛神经的细胞体产生以无髓为主的神经节后纤维[6]。盆丛是一个双边呈直角的板状结构，起始于盆腔输尿管远端与输精管的交界处，位于腹膜下结缔组织内，围绕精囊的后部和外侧向前延伸。Bonet等[7]详细描述了盆丛及其分支在手术上的3个不同区域，分别是与精囊相关的近端神经血管板、位于前列腺和直肠之间后外侧角的主要神经血管束、前列腺筋膜内的副神经通路。支配盆底肌和外部横纹括约肌的躯体神经来自阴部神经，阴部神经的胞体位于S2～S4节段腹角外侧缘的“Onuf核”内。局部缺血、灼伤、炎症或机械损伤机制对盆丛或阴部神经分支的损伤是潜在可逆的，但对神经丛中的神经细胞体的损伤是不可逆的。盆丛神经损伤可影响膀胱颈和尿道功能，阴部神经分支损伤可影响盆底肌和外括约肌功能，从而影响尿控功能。阴部神经分支可能会因缝合或解剖前列腺尖和背侧静脉复合体周围组织，以及在横断尿道过程中过度牵引前列腺而受损[8]。尿道膜部连接前列腺和尿道球部，并从前列腺尖端延伸穿过耻骨联合后的尿生殖膈。尿道膜部长度对RARP术后尿控的恢复非常重要。Kim等[9]研究发现，尿道膜部长度与术后尿控功能呈正相关，即尿道膜部长度越长，患者术后尿控功能恢复越快。尿道远端括约肌由外括约肌的横纹肌、内括约肌的环形平滑肌、纵行平滑肌、伴行的尿道旁骨骼肌及其支持筋膜组织组成[10-11]。前列腺尖部的精细操作和背静脉复合体缝扎有助于减少对尿道括约肌和周围结构、阴部远端神经至相关肌群分支的损伤。逼尿肌是来源于膀胱外纵肌层的肌纤维，从前列腺表面的膀胱前壁向远侧延伸至耻骨，并朝向骨盆底与耻骨肌腱部、盆内筋膜横向融合，将前列腺和膀胱颈固定至耻骨。逼尿肌纤维延伸出膀胱颈，散布在前列腺周围，在耻骨处聚集[4]。尸体解剖表明，逼尿肌为3层：前层与耻骨尾部纤维融合，通过远端固定至耻骨；中层主要为背侧静脉复合体的筋膜；后层形成前列腺的前纤维肌层，并连接外部横纹括约肌[12-13]。这3层均不包含前列腺组织，必要时可以从前列腺的腹侧安全剥离，通过保持尿道前部组织的完整性来改善术后尿控功能[14]。狄氏筋膜前方有来自前列腺、精囊被膜的疏松结缔组织，后方为直肠，贯穿于腹膜至尿生殖膈之间，参与组成前列腺背侧的肌筋膜板组织，对尿道括约肌复合体及会阴起到重要的悬吊作用。离断狄氏筋膜将破坏前列腺背侧筋膜，导致尿道括约肌复合体收缩关闭尿道时，缺失背侧相对固定的支撑，最终导致压力性尿失禁的发生。将狄氏筋膜固定至后尿道，可以避免前列腺切除后尿道向远端回缩，有助于患者术后尿控功能的保留与恢复。此外，膀胱颈、耻骨会阴肌、肛提肌、前列腺侧部附着物和耻骨也可作为实现RARP术后良好尿控的解剖学标志。

1.2 技术策略

1.2.1 保留神经 尿控机制主要涉及3种神经，即阴部神经、支配尿道内括约肌的自主神经以及部分支配尿道膜部的神经血管束[15]。Hamner等[16]指出，阴部神经的括约肌分支走行于前列腺尖端附近的远端盆内筋膜。这突出了前列腺尖部解剖的重要性，术中应避免阴部神经分支的损伤，保留尿道膜部血运。Kim等[17]发现，保留神经有助于术后6个月内实现良好尿控。另一项研究表明，保留神经能改善术前勃起功能障碍患者的尿控功能[18]。Rosenberg等[19]研究发现，保留神经与早期尿控功能的恢复有关。

1.2.2 保留膀胱颈 膀胱颈有3层逼尿肌，即外纵肌、中环肌和内纵肌，各层肌纤维相互交错；膀胱三角区的逼尿肌平滑肌纤维与尿道内括约肌相融合。膀胱颈、三角区和尿道内括约肌，由通过腹下神经和盆丛的去甲肾上腺素能交感神经纤维共同支配，增加平滑肌张力，并在膀胱充盈期维持控尿[5]。Preisser等[20]研究发现，膀胱颈保留术与改善术后尿控功能以及降低膀胱颈狭窄率有关。

1.2.3 最大限度保留尿道长度 前列腺尖部、尿道外括约肌相关结构解剖的关键步骤包括保留盆内筋膜和耻骨前列腺韧带，背静脉复合体的锐性剥离、选择性缝合或全缝合，以及在近尿道外括约肌处精细解剖前列腺尖部，以最大限度保留尿道长度[5]。Hamner等[16]研究表明，肛提肌上的盆内筋膜包含许多与外括约肌混合的平滑肌纤维，以及靠近前列腺尖5点和7点方向的阴部神经外括约肌分支。在保留盆内筋膜的情况下，RARP术后3、6和9个月患者尿控恢复率分别为83%、96%和100%。Grivas等[21]研究表明，保留盆内筋膜是RARP术后6、12个月实现尿控的独立影响因素。在保留耻骨前列腺韧带的患者中，76%的患者在术后3个月实现尿控，而未保留的患者中仅48%在术后3个月实现尿控。

1.2.4 全解剖重建 Meissner等[18]描述了一种全解剖重建技术，以便将前、后部重建的优点结合起来。首先重建后壁，固定并支撑后尿道；然后在膀胱颈后面重建一个肌瓣，在膀胱颈后面的左右逼尿肌瓣上作中线缝合，在三角后瓣上附加一条缝线，以加强缝合；将三角后瓣和狄氏筋膜固定到后尿道，关闭膀胱后壁，连续无张力地进行膀胱尿道吻合；最后通过从新建的膀胱颈到肌腱弓的连续缝合来完成全解剖重建。对于术后尿控功能的改善，前后路结合重建优于单独后路重建。Zattoni等[5]强调将前、后部重建结合起来，以便保留、加强和重建骨盆内的所有解剖结构。

2 RARP实现良好勃起功能的解剖学标志和技术策略

2.1 解剖学标志 RARP术后勃起功能障碍的病因是近端神经血管板、主要神经束或副神经通路的直接损伤或由牵引、压迫、灼烧引起的继发性损伤[7]。继发缺血的动静脉因素也可能起一定的作用，导致随后的慢性海绵体组织改变。神经血管束有支配阴茎勃起的作用。研究表明，保留神经血管束不会影响RARP术后切缘阳性，保留双侧神经血管束有助于前列腺癌患者术后勃起功能的恢复。此外，保留前列腺周围的解剖结构，如前列腺背深静脉、耻骨前列腺韧带、阴部内动脉等，也有助于术后勃起功能的恢复。

2.2 技术策略

2.2.1 保留神经 Bonet等[7]描述了与前列腺表面筋膜层相关的4级神经保留术，以及它们所包含的副神经通路。利用基于MRI的列线图预测单侧特异性囊外扩张及精囊侵犯的风险，有助于患者单侧神经保留等级的规划。神经保留术始于精囊和血管的解剖，随后是狄氏筋膜，并向远端延伸至前列腺尖。分割膀胱颈后壁后，在精囊和输精管上切开三角后筋膜层。对出血的血管进行锐性剥离和夹闭，尤其是在盆丛形成近端神经血管板处精囊的顶端和侧面，以避免损伤盆丛的细胞体和自主神经纤维。在远端，神经纤维存在于主要神经血管束和副神经通路中。在继发性变性后，神经纤维在任何节点上的损伤都可能限制轴突的再生而影响恢复，但对近端神经血管板细胞体的损伤是不可逆的。分离并抬高精囊后，狄氏筋膜暴露在前列腺后表面的下方，其剥离程度取决于囊外侵犯的风险和推荐的神经保留分级。若要完全保留狄氏筋膜，则在狄氏筋膜和前列腺后包膜之间打开一个平面，在狄氏筋膜的前后层之间部分保留一个剥离平面（筋膜间剥离），或者不切开，将狄氏筋膜的所有层都留在前列腺上（筋膜外剥离）。这些平面横向展开后，分为3层筋膜平面：（1）包含动静脉的疏松筋膜层，位于前列腺包膜之上；（2）界限清晰的前列腺外侧筋膜层；（3）外层的提肌筋膜。解剖这些筋膜平面不仅可以横向扫描主要神经束，还可以保留副神经通路的神经纤维。基于这3个筋膜平面，神经保留分为以下4个等级：（1）1级神经保留（在疏松不均的血管筋膜层下的平面上继续剥离到前列腺包膜，最大限度地保留副神经通路）；（2）2级神经保留（通过前列腺包膜下方的筋膜静脉层进行解剥离，保留大部分副神经通路）；（3）3级神经保留（在前列腺包膜外剥离，保留提肌筋膜，保留主要神经束，但不保留副神经通路）；（4）4级神经保留或非保留神经（切除前列腺包膜并留在前列腺标本上）。目前临床上还有许多用于改善神经保留的辅助技术：保留精囊的前列腺切除术能减少对近端神经血管板的损伤；无热分离技术对减少神经血管束和邻近组织的反牵引有益；低温RARP能通过体内冷灌洗和直肠内冷凝的方法来改善患者预后；使用脱水的人绒膜-羊毛膜包裹术中的神经血管束，可以促进神经再生，也可以作为保护神经血管束免受迟发性损伤的物理屏障。

2.2.2 保留动脉 前列腺动脉起源于阴部内动脉（35%～56%）、臀部-阴部干（15%～28%）或闭孔动脉（10%～12%）。如果前列腺动脉受损，可能导致术后勃起功能障碍。阴部内动脉可能是阴茎海绵体唯一的血供，切断后可能影响阴茎的血供，与术后勃起功能障碍有关。

3 小结

随着对盆底及前列腺解剖结构认识的不断更新以及机器人技术的不断进步，根治性前列腺切除术也在不断发展。为了最大限度地提高RARP技术成功率，应主要从解剖学层面不断完善手术技术。