戎锦锦

梅核气系中医病名，表现喉中如有梅核梗阻，咯之不出，咽之不下的一种疾病，吞咽口水时感觉明显，吞咽食物时反而无异常甚至缓解，检查咽喉部或邻近器官未见明显器质性病变[1]。西医认为此类患者多与胃食管反流病相关，临床上除了表现咽喉有物阻塞感外，多伴有烧心、反酸、上腹胀、胸痛等症状。目前梅核气病的发病率有逐年升高的趋势，严重影响了患者的日常工作和生活质量。但西医治疗此病效果欠佳，而运用中医药治疗尤其是运用经方治疗该病，则取得满意疗效。现结合临床，总结张仲景治疗梅核气辨治原则。

1 病因病机

张仲景《伤寒杂病论》中记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”唐代孙思邈《千金要方》中则有“治妇人胸满，心下坚，咽中贴贴，如有炙肉的”描述。清代吴谦所著《医宗金鉴》中记载：“咽中如有炙肉，胃中如有痰涎，如同炙肉，咯之不出，吞之不下。”可见历代医家对此病均有深刻认识，尤其是张仲景对该病的中医病机、治疗大法及具体用药皆有详细论述。张仲景认为该类病症病位主要在脾胃，而与肝、肺、胆密切相关，多由饮食不节、情志不畅、外感六淫等因素引起，而核心病机是脾胃升降失和，胃气不降，水寒土湿，痰湿填塞，浊气上逆，血肉凝涩，结而不消，则咽中如有炙肉。临床上梅核气多夹腹胀、嗳气、反酸、烧心、呃逆、口苦、便溏等兼症，而张仲景根据其创立的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，延伸出了多种有效治法。

2 治法方药

2.1 温阳化饮法 内因多脾胃素虚，外因进食寒凉，或者外感风寒，证见呕吐反酸，咽喉有物，胸胁胀满，时有脘痛腹鸣，气撑至咽，头晕乏力，纳减便溏，口干不欲饮，舌淡，苔白腻，或者舌苔水滑欲滴，脉沉弦、沉细等。张仲景认为寒伤脾胃，脾胃阳虚，运化无力，水湿内生，胃失和降，水气上冲，咽喉被水寒所痹塞而非痰气之证，太阴湿土，喜燥恶湿，非温不化，方用苓桂术甘汤加减，方中桂枝温化水饮，平冲降逆，茯苓、白术健脾利水，寥寥几味，效如桴鼓，寒水之气从上而下，咽喉瞬间通畅。

2.2 镇肝降胃法 张仲景非常重视肝胃关系，其所著《金匮要略》谓：“上工治未病，见肝之病，知肝传脾，当先实脾胃。”此类病患多由恼怒伤肝，情绪不畅引起，土虚木乘，证见情绪紧张焦虑，胸脘胀痛，胁肋板实，频吐食物痰涎，嗳气频作，口苦反酸，胸骨后烧心疼，舌红苔黄腻，脉弦大有力，左关尤甚，仲景所谓肝郁气滞，肝木克土，胃失和降，气逆上冲咽喉之证。方用旋覆代赭汤加减，方中人参、甘草、大枣，补其中虚，半夏、生姜降逆胃气，代赭石镇肝降逆，旋覆花行其痰饮，综上则肝泻胃安，诸症自解。

2.3 健脾理气法 脾虚则生痰湿，脾不运化，脾气下陷，胃气自然不降，日久阻滞咽喉，此患多由饮食不节，多用抗生素等寒凉之药，或进食油腻成膏粱之体，外观见皮肤色白，肌肉松弛，大腹便便，此类患者主证可见上腹胀满，进食后明显，胃纳减退，动则气短乏力，大便溏滞不爽，舌淡苔薄，脉弦细等。脾失健运，胃气上逆，中脘气机阻滞，胆木不降，则咽部自然梗阻，故首当治以健脾理气，仲景常用厚朴生姜半夏甘草人参汤，用半夏、生姜、甘草、人参温中健脾，一味厚朴则理气消胀，虽脉见木象，却不疏木，张仲景经方之奇妙也。

2.4 滋肺泻热法 《素问·至真要大论》曰：“诸气郁贲，皆属于肺”，故医圣创立四七汤以治疗肺气初郁，痰气互结之梅核气证，投之立效。然“肺为娇脏，性喜柔润”，临床有长期使用半夏厚朴汤或者大量理气药而久之不愈的梅核气患者，此乃伤肺阴之证。证见头眩、口苦，咽痛红肿，身软，烦渴便燥，两胁肋辣痛，舌红苔少或者黄燥，脉沉数等。肺阴损伤，宣降无权，五脏失去“雾露之溉”，子盗母气，胃阴灼伤，肺燥不敛，胆火上逆，胃气不降，仲师麦门冬汤治之，方中麦冬滋肺润胃，半夏降逆以降相火，从而升降复常，诸症皆消，纵观仲景所写麦门冬汤提纲“火逆上气，咽喉不利”，则知肺燥失敛之病。

2.5 平调寒热法 平素熬夜伤阳，多食寒凉油腻，临床多见脾胃虚寒，湿热蕴结之证，也所谓寒热错杂表现。证见上腹痞塞，嗳气反酸，咽喉有异物，进食油腻或者生冷则大便泄泻，口苦口臭，口中生疮，舌红苔黄腻，脉沉弦等。张仲景认为，寒伤脾阳，水湿内生，脾气下陷，可见泄泻等寒象，胃为阳土，受冷则不降，不降则生瘀热，加之胆火上升，可见口苦、口臭、咽痛等热象，故首当治以平调寒热，升降脾胃，仲景用半夏泻心汤，黄芩、黄连苦寒降逆，半夏、生姜辛温散痞，降逆和胃，参、枣、草补中健脾，党参、半夏可使脾气升，胃气降，而脾胃调和，升降自和，诸证缓解。

3 医案举隅

案1：张某，女性，32 岁，余杭人。2021 年6 月15日初诊：患者自觉咽中有物阻塞1 年余，咯之不出，咽之不下，伴有胸胁满闷，情绪焦虑，嗳气纳差，大便易溏，口干，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，反流性食管炎A 级，予以抑酸、促动力等西药治疗无效，痛苦不堪，遂来就诊。刻下：患者胃纳一般，胃部怕冷，少言，舌苔白腻，脉缓。辨病：梅核气；辨证：脾胃阳虚，水饮上逆。治以理气化痰，温脾除饮，投半夏厚朴汤合苓桂术甘汤。拟方：茯苓15g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草10g，制半夏10g，川朴15g，生姜12g，紫苏梗15g，14 剂，1 天1 剂，水煎餐后温服，1 天2 次。2021 年6 月29 日二诊：患者服前药后，诸症缓解，咽喉异物堵塞减轻，胃纳好转，二便调畅，舌苔变薄，脉缓。效不更方，予以加薄荷5g 调理善后，嘱其保持心情舒畅，禁忌生冷食物。

按：本例患者除咽喉堵塞，多伴有纳差、便溏、怕冷及头晕乏力等症，舌淡白腻苔，脉沉缓，一派脾胃阳虚，运化无力，水饮内停中焦之象，导致胃气不降，水饮上冲，故咽喉有物阻塞，遂投以苓桂术甘汤健脾温阳化饮，方中白术、茯苓利水健脾；桂枝温阳化饮，平冲降逆；生姜、半夏降逆胃气，厚朴、苏梗理气消胀，和胃降逆。所用药物寥寥几味，辨证到位，诸药合力，病症解除。

案2：刘某，男性，28 岁，杭州人，浙江省肿瘤医院检验科医生。2021 年5 月15 日初诊：因患者经常夜班熬夜疲劳，压力大，近2 个月自觉有咽喉异物感，咳吐不出，且伴反酸、烧心、腹胀，大便时干时溏，当时自己医院查胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，西医予以抑酸、促动力护胃治疗效果差，故来我中医功能性胃肠病专科就诊。刻诊：咽中有物，烧心明显，胸骨后略有疼痛，伴反酸嗳气，口干口苦，胃纳尚可，舌苔薄白，左脉弦，右缓。辨病：梅核气；辨证：肝气犯胃，气滞痰瘀。予以镇肝降胃，健脾化痰，和胃降逆为治，投旋复代赭汤加减治疗，拟方：旋覆花12g（包煎），代赭石15g，党参、制半夏各10g，生姜、大枣各12g，炙甘草6g，乌贼骨15g，白及、苏梗各10g，川朴、茯苓各15g，10 剂，1 天1 剂，水煎服，餐后温服，1 天2 次。2021 年5 月25 日二诊：病史同前，服药后咽喉异物减轻，腹胀反酸均有明显改善，已无明显口干口苦。效不更方，该患者服药1 个月余，症状明显缓解，临床治愈停药。

按：本例因熬夜伤肝及精神因素为诱因而导致，其病因病机为肝气郁结，肝气犯胃，胃虚聚湿生痰，痰湿随肝胃之气上逆而发病。这类患者性格多紧张焦虑，辨证核心是脉诊，尤其表现左关脉弦硬有力，而右脉缓，可放胆使用旋覆代赭石汤加味，方中君药代赭石能镇降肝胃之气，其质重性降，擅治病势上逆，最适合用于肝气犯胃；参、枣、草、姜补中健脾，旋覆花、半夏、茯苓涤痰化饮，和胃降逆。而方中乌贼骨、白及，能敛疮制酸，和胃止痛，保护胃黏膜，促进糜烂愈合，辨证精确，效如桴鼓。

案3：宋某，男性，45 岁，绍兴人。2021 年5 月15日初诊：患者素嗜酒，近6 个月初晨起有口中吐清水，嗳气反酸，继则喉中有异物感，伴心下堵塞，易肠鸣下利，偶进食油腻或者生冷饮食，则下利频繁，我院胃镜提示反流性食管炎，胃炎伴糜烂，予以西医抑酸、促动力及调节菌群治疗，效果一般。刻下：望见其身形为高粱之体，晨起口苦明显，心下痞塞，大便不成形，而舌红苔白腻，脉沉弦。辨病：梅核气；辨证：脾虚下陷，寒湿内生，胃气不降，湿热瘀阻。治宜温中健脾，清热利湿，寒热平调，予以生姜泻心汤合半夏厚朴汤加减，拟方：生姜12g，制半夏10g，黄连3g，黄芩10g，干姜、炙甘草各6g，党参15g，大枣12g，川朴、茯苓、紫苏梗各15g，吴茱萸2g，14 剂，1 日1 剂，水煎餐后温服，1 天2 次。2021 年5 月29 日二诊：患者服用上述中药2 个月后，症状缓解明显，故效不更方，继服中药2 个月左右，诸症缓解，临床治愈，予以停药，嘱其三餐定时，忌烟酒生冷，适当运动。

按：本案辨证核心为脾胃不和而水气痞塞于心下，多表现为胃脘部堵塞，触之柔软，压之无痛，其病机在于脾胃虚寒，运化无力，水湿内生，胃气不降，不降则生郁热，表现为咽喉阻塞，伴口苦口臭，舌苔黄腻或者舌红苔白腻，脾气下陷可见便溏下利，方中重用生姜，借助其辛散之力，补中消散水饮，而吴茱萸尤其擅长降逆下气消胀，临床凡见心下痞塞、嗳气，肠鸣便溏，一派寒热错杂之象，用泻心汤诸法效果甚佳。

总之，张仲景治疗梅核气以脾胃为本，固护脾胃升降之常，在此基础上注重温胃、平肝、运脾、润肺等法，我们应学习张仲景辨证论治之法则，有是证，用是方，有效指导临床。