杨佩红,周 柯,张永峰,刘家云

(空军军医大学西京医院 1. 检验科； 2. 骨科，陕西 西安 710032)

椎间隙感染是涉及椎间盘及上下椎体软骨终板的感染，以腰椎最常见。椎间隙感染病因复杂，早期临床表现缺乏特异性，易被误诊，病原学检测对其早期诊断和临床治疗具有重要意义。椎间隙感染病原菌以金黄色葡萄球菌最常见，其次为表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等[1-2]，长奈瑟菌引起的椎间隙感染非常罕见。长奈瑟菌引起的疾病以感染性心内膜炎多见[3]，可导致骨髓炎、尿道炎、关节炎[4-6]。某院从1例椎间隙感染患者的组织标本中分离出长奈瑟菌，报告此病例的诊治过程及长奈瑟菌生物学特征，以期为椎间隙长奈瑟菌感染的诊治提供指导依据。

1 诊疗经过

患者，男性，58岁，因“腰背部疼痛20年，并伴左下肢放射痛，加重1个月”于2021年12月7日入住西京医院骨科。患者于20年前无明显诱因外伤后感间断性腰部钝痛，疼痛向左下肢放射，稍影响腰部活动，经卧床休息后症状缓解，未行诊治。1个月前劳累后腰痛加重，并向左下肢放射，以大腿后侧为著，休息后症状不缓解，到当地医院就诊，行MRI、CT等影像学检查后诊断为“腰椎间盘突出症”，予止痛药、针灸治疗，疗效不佳。患者发病以来无低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等，精神可，睡眠差。入院检查：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸14次/分，血压118/78 mmHg。专科查体：腰椎无侧弯，无后凸，腰椎各方向活动度减低，腰5/骶1(L5/S1)叩击痛(+)，左臀部深压痛及坐骨神经分布区放射痛阳性，椎体棘突旁侧压痛阴性。三维CT可见L5椎体向左前方轻度滑脱，S1椎体上终板左侧局部呈不规则虫蚀样改变，边缘无硬化，结合患者CT及MRI结果，考虑椎间盘信号改变及椎体骨质破坏系感染所致。初步诊断：(1)腰椎间盘突出症(L4/5、L5/S1)；(2)骨质疏松症；(3)椎间隙感染待排。实验室检查:白细胞计数(WBC)12.23×109/L，中性粒细胞百分比为82.1%，超敏C反应蛋白(hsCRP)119 mg/L(参考值<6 mg/L),降钙素原(PCT)0.115 ng/mL(参考值<0.05 ng/mL),白介素-6(IL-6)147.40 pg/mL(参考值<3.1 pg/mL),血沉(ESR)111 mm/h(参考值<20 mm/h),内毒素、1,3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖等项目检测结果均正常。患者入院后于2021年12月10日在全麻下行后路L5～S1椎板切除减压，髓核摘除，神经根探查松解，取自体髂骨植骨融合内固定术，术中可见病变组织周围及髓核呈黄绿色，质地软，似炎性性状，取出组织送细菌培养。培养结果为长奈瑟菌，临床结合药敏试验结果先给予头孢噻肟/舒巴坦治疗6 d，但术后炎症因子hsCRP持续升高(165.0 mg/L)，临床更换抗菌药物为哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星治疗7 d，定期换药时可见手术切口敷料干燥、清洁，无渗出，患者腰背部疼痛明显好转，出院。

2 病原学鉴定及药敏试验结果

2.1 菌落及镜下形态 将术中取出的两份骨组织接种羊血琼脂、巧克力琼脂、麦康凯琼脂、厌氧琼脂平皿。血琼脂、巧克力琼脂平皿置于5% CO2孵箱，麦康凯琼脂平皿置于普通孵箱，厌氧琼脂平皿置于厌氧环境35℃培养。培养48 h后观察，麦康凯琼脂平皿未见生长，需氧、厌氧血琼脂、巧克力琼脂平皿均可见中等大小、灰白色、凸起、湿润、边缘整齐的菌落，接种环触之略感黏稠，见图1。取单个菌落革兰染色为阴性球杆菌或短杆菌，见图2。氧化酶阳性，触酶阴性。

图1 骨组织接种羊血琼脂平皿48 h后菌落形态

图2 24 h菌落革兰染色镜检结果(×1 000)

2.2 病原菌鉴定 (1)VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统 (法国生物梅里埃公司)NH鉴定卡结果为长奈瑟菌, 鉴定可信度为99.0%。(2)VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统(法国生物梅里埃公司)NH鉴定卡结果示99.0%为长奈瑟菌，生物编码为1733007500。NH卡鉴定原理以原有生化试验方法和新研发底物检测碳源利用和酶活性为基础。反应结果呈阳性的有：精氨酸氨基肽酶、D-半乳糖、亮氨酸氨基肽酶、苯丙氨酸氨基肽酶、L-脯氨酸氨基肽酶、酪氨酸氨基肽酶、丙氨酸-苯丙氨酸-脯氨酸氨基肽酶、β-半乳糖苷酶吲哚酚、鸟氨酸脱羧酶、阿拉伯糖苷酶、丙酮酸盐、苹果酸盐。(3)分子测序技术鉴定。将分离的单个菌落送至北京擎科生物有限公司成都分公司，经16S rRNA分子生物学方法测序，并将测序结果在Genbank进行BLAST比对，与基因库注册的Neisseriaelongatastrain KCOM3661(序列号：MW617279.1)，Neisseriaelongatastrain KCOM3327(序列号：MT482633.1)和Neisseriaelongatastrain M15910(序列号：CP031255.1)同源性均>99%。

3 讨论

奈瑟菌属目前包括28 个菌种，其中约10余种可从人体分离[7]。临床多关注脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌的致病性，其他奈瑟菌一般多为鼻咽部正常菌群，除非引起明确的无菌部位感染，否则一般都被临床实验室忽略。奈瑟氏菌属细菌多数为革兰阴性双球菌，但长奈瑟菌、编织奈瑟菌、杆状奈瑟菌和莎氏奈瑟菌某些新种例外，形态为革兰阴性短杆菌[8]。长奈瑟菌镜下形态的特殊性需引起微生物室人员的注意，如使用VITEK 2 Compact细菌鉴定仪，若选择革兰阴性菌鉴定GN板卡，而未用奈瑟菌属专用的NH板卡，必然会导致错误的鉴定结果。长奈瑟菌包括长亚种、硝酸盐还原亚种、解糖亚种。相关研究[9]结果显示，硝酸盐还原亚种为其主要致病亚种。

长奈瑟菌导致的感染以感染性心内膜炎最多见。研究显示，38.5%的长奈瑟菌感染性心内膜炎患者曾进行过牙科手术或发生过牙齿感染，在牙龈斑块中，N.elongata占优势[3]，说明长奈瑟菌感染性心内膜炎可能与牙科疾病相关。由长奈瑟菌引起的腰椎间隙感染非常罕见。椎间盘组织及相邻软骨的感染性病变称之为椎间隙感染。细菌进入椎间隙的途径有两种：一种经血液途径扩散，原发病灶大都来自皮肤、黏膜或泌尿道，可能由Batson脊柱静脉丛的反流所致；另一种经污染的手术器械直接带入椎间隙引起感染。椎间隙感染的病因尚不明了，目前有三大学说，即细菌感染、无菌性炎症和人体自身免疫性反应，大多数学者[10]认为是细菌性感染。随着针灸及小针刀等侵袭性治疗的开展，椎间隙感染的发病率有所上升[11]，本病例椎间隙长奈瑟菌感染是否与针灸有关尚不清楚。对于椎间隙感染的治疗，有学者[12]建议，在控制基础疾病(尤其是糖尿病)的前提下，轻型椎间隙感染患者也可以采取非手术治疗，如敏感抗菌药物、制动、镇痛治疗；对于非手术治疗无效的重型椎间隙感染，应积极手术治疗。椎间隙感染病原菌若为革兰阳性菌，可选择第一代头孢菌素、克林霉素、氟氯西林、万古霉素等；若为革兰阴性杆菌，可选择第三、四代头孢菌素，氨基糖苷类抗生素等[13]。抗菌药物的使用时间目前尚无统一标准，建议至少静脉使用6～8周，再口服药物6～8周[12]，C反应蛋白可作为抗菌药物疗效评估和停药指征的指标[14]。本例感染因美国CLSI暂无长奈瑟菌药敏判读解释标准，故参照脑膜炎奈瑟菌药敏折点判读，临床参照药敏结果先后选择头孢噻肟/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星等药物治疗，治疗有效。也有选择头孢曲松、万古霉素、拉氧头孢、莫西沙星、阿奇霉素治疗长奈瑟菌感染成功的案例报告[9,15-16]。

医院实验室24 h值班制度确保了此病例骨科术中取样标本的及时接种处理。质谱鉴定技术近几年的飞速发展与普及，明显提升了实验室鉴定细菌的能力与速度，但对自动化鉴定系统以及分子测序的结果，实验室人员应有能力判定其准确性，尤其应掌握少见、疑难菌染色性状、菌落形态、耐药性等生物学特性。实验室应选择多种培养基培养临床送检的组织标本，延长培养时间；分析多种平板均生长的菌落的临床意义时，及时与临床沟通，创造条件完成药敏试验，以上对指导临床合理用药非常重要。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。