卢 薇王 宁林 丹

1 台州市中心医院（台州学院附属医院） 浙江 台州 318000

2 北京市医药集团职工大学 北京 丰台 100079

桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》：“妊娠六月，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”由桂枝、茯苓、芍药、桃仁、牡丹皮5味药组成，可活血化瘀、缓消癥块，是治疗瘀阻胞宫、妊娠漏下不止的常用方。现代有学者[1]用其合四逆散治疗气滞血瘀型带状疱疹神经痛，疼痛明显缓解。笔者在临证时常用其治疗慢性荨麻疹、糜烂性胃炎、痤疮、肺动脉高压等疾病，取得较好疗效。现报道如下。

1 慢性荨麻疹

周某，男，30岁。2017年2月5日因“全身风团样皮疹反复发作1月”就诊。患者3年来全身风团样皮疹反复发作，瘙痒较剧，皮肤科诊断为荨麻疹，先后使用过异丙嗪针、氯雷他定片、咪唑斯汀缓释片等。就诊前1月来每晚洗澡后出现全身风团样皮疹，瘙痒，白天皮疹消退，因西医治疗多年仍不能痊愈，故转求中医治疗。皮疹总是夜晚发作，白天消失，似“寒热往来”，疹色淡红，舌边尖红、舌苔白腻、根部偏黄腻，舌下静脉迂曲，脉弦，符合小柴胡汤证，予荆防小柴胡汤加减：荆芥、防风各15g，柴胡、黄芩、姜半夏、党参、甘草、蝉蜕各10g，薄荷（后下）6g。7剂。二诊：诉风团仍有发作，舌下静脉迂曲提示瘀证，予前方加入桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁各15g。7剂。三诊：诉风团发作次数较前减少，舌苔白腻较前好转，仍有舌根黄腻苔，伴胃部不适，平素喜冷饮、夜宵、烧烤、油炸之品，中焦寒热错杂且夹瘀。观皮勿忘整体，整体得调疹自消。胃肠道是人体内在的“皮肤”，与人体外在的皮肤息息相关，治皮肤病须调整体，前方加用半夏泻心汤调中焦，姜半夏、党参、大枣各15g，黄连6g，黄芩、甘草、荆芥、防风各10g，白鲜皮、薏苡仁各30g。7剂。四诊：诸症较前好转，继续荆防小柴胡合桂枝茯苓丸方，随后两张方交替服用近1月，荨麻疹治愈，随访至今未再发作。

按：荨麻疹是临床常见病，西医多以抗过敏、止痒、调节免疫为主，停药后易反复。中医治荨麻疹如见皮治皮，疗效不确切，辨体质以方证相应为原则，更能发挥中医的长处。欧阳卫权教授认为治慢性荨麻疹“先辨六经，后辨方证，方证须对应”[2]。该患者饮食不洁，喜食肥甘厚腻辛辣之品，胃肠道积热，湿热内蓄。以小柴胡汤加用桂枝茯苓丸化瘀，以半夏泻心汤调中焦，交替服用，后调整饮食生活习惯以防复发。

2 糜烂性胃炎

戴某，男，57岁。2019年7月26日因“纳差7天”就诊，近1周纳差，饭后腹胀，自服多酶片、莫沙必利片无好转，饮酒史30余年，每天约3两白酒。胃镜示：糜烂性胃炎。诊见：形瘦，肤黯，唇黯，口不渴，纳差，眠可，小便黄，大便无殊，舌黯、舌苔白腻水滑、舌下静脉迂曲，脉濡缓。诊断：痞满，湿瘀互结。予三仁汤加减：燀苦杏仁、豆蔻（后下）、姜半夏、淡竹叶、厚朴、佛手、酒地龙各10g，薏苡仁、炒鸡内金、茯苓、黑豆黄卷各15g，砂仁（后下）6g，麸炒白术20g。7剂。二诊：诉饭后腹胀稍有好转，进食量增多。舌苔仍白腻。症状好转，然舌苔无变化，虑湿瘀互结，前方基础上加用桂枝、赤芍、茯苓、牡丹皮、燀山桃仁各15g。7剂。三诊：已恢复正常食量，白腻苔已褪去大半，守方7剂。四诊：正常饮食，白腻苔已全褪，舌下静脉迂曲好转。

按：患者长期嗜酒，酒性湿，且暑天发病，湿气重，故以三仁汤化湿，一诊后症状改善，但白腻苔未褪，虑病程久，湿浊瘀阻，同时加以祛瘀。笔者既往使用桂枝茯苓丸时，单用亦能增加饥饿感，如果同时有瘀，加用桂枝茯苓丸后，舌苔和症状的改善都更为明显，故此病例二诊时果断合方，收效甚佳。

3 痤疮

周某，女，21岁。2020年1月10日由其母亲带至门诊。患者在诊室紧张拘束，医生查体时甚至有受惊似的躲避反应，低头不语，一直由母亲代为叙述。痤疮反复发作1年余，缠绵不愈，痘印很难褪去，睡眠差。双眼皮，易惊，肤色黯沉，双侧脸颊、额头及下颌处有多处黯红痘印及红色丘疹，唇色黯，舌苔白、舌体淡红、边有齿痕、舌下静脉无迂曲，脉弦，予桂枝茯苓丸合温胆汤加减：桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁、竹茹、枳实各15g，陈皮、姜半夏、连翘、金银花各10g，甘草5g。7剂。二诊：患者整体肤色较前透亮，疹色变淡，脓头已平，情绪仍紧张，前方去连翘、金银花继续7剂。三诊：部分黯红的痘印亦消失，效不更方，一直服用中药至2020年2月21日，末诊时肤色较前白皙透亮，黯红色的痘印消退三分之二，紧张情绪已缓解许多。

按：使用经方治疗痤疮，方剂有大柴胡汤、葛根汤、柴胡桂枝干姜汤、当归四逆汤、桂枝茯苓丸等[3]，选方用方无外乎“方证对应”四字。桂枝茯苓丸证的痤疮以痘印、瘢痕为主，伴有面色黯红、唇色黯紫、便秘等证候。温胆汤主治胆郁痰扰证，可见胆怯易惊，头眩悸，夜多异梦，或呕恶呃逆，苔白腻，脉弦滑，是一个调节情绪的良方。该患者怕惊，治疗时不可忽视，故选桂枝茯苓丸消痘印，温胆汤化痰湿调情绪，痤疮好转的同时情绪亦有好转。

4 肺动脉高压

陈某，女，34岁。2020年2月19日因“停经33+5周，发现肺动脉高压1周，加重半天”入院。入院时心超提示：射血分数61%，肺动脉压94mmHg，右房、右室扩大，主肺动脉扩张，三尖瓣返流（中量），肺动脉压增高。入院诊断：妊娠合并重度肺动脉高压；孕2产2孕33+5周早产。因有早产迹象，给予急诊行剖宫产术，术后转入心内科，转科诊断：妊娠合并重度肺动脉高压。辅助检查：心脏MRI：右房右室扩大，肺动脉高压；肺CT平扫：肺动脉主干增宽。抗核抗体系列、抗磷脂抗体谱六项、抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）抗体、血沉、风湿全套、免疫系列等均阴性。予西地那非口服降肺动脉高压，低分子肝素抗凝治疗。2月25日复查心超提示肺动脉压108mmHg，全院讨论后停西地那非，改安立生坦口服。3月3日复查肺动脉压87mmHg，伴干咳，考虑心功能不全，加用螺内酯片，效果欠佳。3月5日请中医会诊，刻诊见咽痒，间断干咳，咽喉部有气上冲感，少痰，恶露未尽，大便干，舌淡、苔白舌根微腻，脉浮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》原文“气从小腹上冲胸咽，其面翕热如醉状……与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”，故选方苓桂味甘汤。且产后恶露未尽，肺动脉高压，大便干，予合用桂枝茯苓丸加牛膝，方药如下：桂枝、赤芍、茯苓、丹皮、桃仁各15g，五味子、怀牛膝各10g，甘草5g。4剂，浓煎。3月9日二诊：咳嗽好转，效不更方。3月11日复查心超提示肺动脉压76mmHg。3月16日三诊：咳嗽明显好转，心超示肺动脉压68mmHg，继续前方。3月24日四诊：已无咳嗽，有少许恶露，肺动脉压65mmHg，予桂枝茯苓丸加减：桂枝、赤芍、茯苓、丹皮、桃仁、益母草、泽兰、当归各15g，怀牛膝10g。4剂。3月27日心超示肺动脉压60mmHg。4月1日出院。6月26日复查心超，肺动脉压47mmHg，已恢复正常，继续服药门诊随访。

按：该患者的咳嗽与肺动脉高压、心功能不全有关。黄煌教授道：“茯苓桂枝五味甘草汤，是一张治疗充血性心力衰竭的有效方”[4]125-126“我常用桂枝茯苓丸加味方治疗瘀血肺病屡屡得效，这些肺病，大多是成年久病，或是咳喘为主的慢性阻塞性肺气肿，或是不明原因的肺动脉高压……病虽不同，瘀血则一。”[4]153-154本案遵循金匮原文，选用苓桂味甘汤合桂枝茯苓丸加减，12剂中药汤剂后咳嗽果然大减。

5 结语

现代药理研究表明，桂枝茯苓丸有抗病原微生物、抗肿瘤、抗炎、抗氧化损伤、改善心脏及循环功能、保肝、解热镇静等多种作用，对免疫功能有积极影响[5]。医家们在越来越多的探索中，发现了它不断扩大的适应范围，如妇产科及妇产科术后疾病、增生性包块疾病、闭合腔炎症性疾病、循环及血管性疾病、内分泌及代谢疾病、植物神经功能紊乱症候群、眼科疾病和皮肤科的某些疾病等。笔者文中所治疾病，皆以桂枝茯苓丸合方治疗，疗效较好，供同道参考。