王世强 朱雨柔 梁 快

1 浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江 杭州 310007

2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

难治性慢性咳嗽为一类根据公认的指南进行了评估和治疗，但仍无法改善的持续咳嗽[1]。中医药治疗该病有其独特优势和特色，笔者在运用“三焦辨证”理论诊治湿热型难治性慢性咳嗽过程中有所感悟，现将体会总结整理，以期与同道共享。

1 病因病机探源

咳嗽病究其病因无非外感和内伤两端。正如《景岳全书·咳嗽》云：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”湿热型难治性慢性咳嗽亦不出此二者，此为咳嗽病总的病因。笔者根据十余年临证经验，细探湿热型难治性慢性咳嗽的病因病机，概括有以下几点：①外感湿热：特定季节、地域，如夏季、江浙闽湖广蜀渝等南方地域，湿热邪气蕴蒸，素有痰湿体质之人，起居不慎，最易感受湿热邪气。正如薛生白在《湿热病篇》中说“太阴内伤，湿热停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”；②饮食内伤：过食肥甘厚味、烟酒无度或常食生冷油炸之品，导致脾胃运化功能失常，内生湿邪，郁久化热，上蒸于肺，宣降失常，咳嗽由是而生；③劳欲过度，情志内伤：劳欲伤肾，过于思虑或情志不畅则伤肝脾，机体气机郁滞，气化失常，津液停聚，生湿生热。清代名医石寿棠曾说“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而生内湿”；④医源因素：抗菌药物、糖皮质激素的长期使用损伤人体阳气，阳气虚弱则湿易内生，郁久而成湿热，虚实夹杂，久病难愈。今人尚滋补，误以滋补为治病良方，过度进补导致脾失健运，酿湿生热。凡此种种，外感和内生湿热之邪弥漫三焦，居于上焦之肺脏气机失常，上逆而咳。湿热致病，因热附于湿，湿交杂于热，黏滞难解，病势缠绵，迁延难愈，而成慢性难治性咳嗽。

2 湿热型难治性慢性咳嗽的特点

咳嗽日久，病程2月以上，大多经多方诊治效果不理想，咳声重浊，甚则咳时胸痛，咳黄色黏痰，或痰少，身热倦怠，胸闷腹胀，肢体酸重，或咽痛，口干但饮水不多，大便溏稀黏腻或干结，小便短赤，或淋漓不通，舌红苔黄腻或舌红苔白厚而干或黄厚而干。脉象以濡数为主，或滑或缓，或浮或沉。

3 辨治体会

3.1 见微知著，司外揣内，重视患者体质、职业和生活方式：湿热型难治性慢性咳嗽患者素有湿性或湿热性体质，常有皮肤油腻，体型偏胖，口气秽浊，多为“阴脏人”。在辨证过程中，重视观察患者体质可以提高辨证的准确性，帮助医者把握辨证方向，提高辨证速度和临床效率。在临证过程中，还应当重视询问患者的职业和生活方式。对于长期在湿热环境中工作、生活或久嗜烟酒、肥甘厚味者容易罹患湿热疾病。这看起来是诊治疾病的常规，但因临床工作繁忙等因素，对基本的望诊、问诊内容容易忽略。因此，在诊治湿热型难治性慢性咳嗽过程中尤其要重视患者体质、职业和生活方式。

3.2 三焦分消，辛、苦、香、渗并用：三焦乃气和水液运行之大通道。湿热之邪弥漫三焦，必然影响气机和水液运行。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”“上焦如雾”是指上焦主宣发卫气、敷布精微的作用，“中焦如沤”是指脾胃运化水谷、化生气血的作用，“下焦如渎”是指肾、膀胱、大小肠等脏腑主分别清浊、排泄废物的作用。正是由于三焦生理功能的特点，我们在治疗湿热型难治性慢性咳嗽时要采用三焦分消的治法。上焦治以清热解毒、清透湿热，药物有黄芩、连翘、薄荷、射干等；中焦治以芳香化湿、悦脾和中，主要药物有藿香、白豆蔻、石菖蒲等；下焦治以清利湿热，药物有木通、淡竹叶、通草、滑石、茯苓等。如此三焦分消，辛、苦、香、渗并用解决湿热之邪弥漫三焦、气运不畅、水道不通的问题。

3.3 湿祛热易消，湿存热难除，重在祛湿，稍加清热，避免过于寒凉：所谓湿热，即热附于湿，湿缠绵于热，湿邪才是主要矛盾。笔者在治疗湿热型难治性慢性咳嗽过程中发现过于运用寒凉的药物不仅不能清热，反而湿邪更难祛除，主要原因是过于寒凉损伤阳气，导致湿邪不化，加重湿邪，附着于湿的热邪也不易祛除。故在“祛湿”与“清热”之间如何权衡才是有效祛除湿热之邪的关键。在临床中无论是“湿重于热”，还是“热重于湿”，都应当把祛湿作为重点，辅以少量清热之品，切忌过于寒凉。

3.4 巧用威灵仙，祛湿化痰行瘀，利咽喉：《药品化义》曰：“灵仙，行猛急，善走而不守，宣通十二经络，主治风、湿、痰壅滞经络。”笔者的恩师四川省名中医蒋建云教授常用威灵仙善走而不守之性、消咽喉部骨鲠之力通咽喉部壅结的痰瘀之结治疗喉源性咳嗽[2]。笔者在临证发现湿热型难治性慢性咳嗽患者喉咽部黏膜或声带肥厚、咽喉壁淋巴滤泡增生经久不消，此为湿热之邪日久，凝练成痰，痰瘀胶结于喉窍之络。故在诊治湿热型难治性慢性咳嗽时加入威灵仙10～15g，亦有异曲同工之妙。

4 古方释义

甘露消毒丹是治疗湿热证的代表方。湿热之邪往往弥漫三焦，但不同的患者停留于三焦的湿热之邪轻重有所不同。笔者在诊治此类疾病时均以甘露消毒丹为基础方，根据湿热之邪停留于三焦轻重的不同而进行化裁，随证治之。该方出自王孟英《温热经纬》，组成：藿香、滑石、石菖蒲各15g，白豆蔻9g，茵陈、射干各10g，木通、生甘草各5g，连翘、川贝母、黄芩各6g，薄荷3g。方中藿香、石菖蒲、白豆蔻芳香化湿。《本草逢原》载石菖蒲“治咳逆上气，痰湿壅滞之喘咳”，《主治秘药》云白豆蔻为“肺经本药，散胸中滞气”。黄芩、连翘清肃肺热，川贝、射干清肺化痰、利咽喉，滑石、木通、茵陈清热利湿，薄荷宣肺透热。全方共奏芳香化浊、清热利湿、宣降肺气之功效。该方清热而不甚苦寒，利湿而不甚温燥。用该方治疗湿热型难治性慢性咳嗽恰合“治上焦如羽，非轻不举”的原则。

5 病案举例

袁某，男，48岁。2021年7月26日就诊。嗜烟酒，长期在冷库工作。3月前不明原因出现咳嗽，咯少量白色黏痰，体胖，倦怠，纳呆，口黏，口气较重，大便黏腻不爽，小便偏黄，舌质淡红、苔黄厚腻，脉弦滑。多方就诊，血常规、胸部CT平扫、支气管镜检查未见明显异常，支气管肺泡灌洗液查脱落细胞、细胞学分类、一般细菌培养、抗酸染色等亦无明显异常结果，支气管舒张试验阴性，无胃食管反流和鼻后滴漏依据。先后经口服阿奇霉素片、左氧氟沙星片抗感染，复方甲氧那明胶囊、惠菲宁口服液、氨酚双氢可待因片等止咳药物止咳，布地奈德福莫特罗粉吸入剂抗炎、舒张支气管等治疗，效果均不佳。西医诊断为难治性慢性咳嗽，中医诊断为咳嗽，辨证为湿热证。中医治法为芳香化浊、清热利湿、宣降肺气以止咳。方用甘露消毒丹加减：藿香、滑石、石菖蒲、威灵仙各15g，白豆蔻、制半夏、苍术各9g，茵陈、射干、白前各10g，通草5g，连翘、川贝母、炒黄芩、生甘草、焦栀子各6g，薄荷（后下）3g。共7剂，水煎服，每日1剂，每次200ml，早晚餐后1小时温服，并嘱其暂时在家休息，戒烟酒，清淡饮食。8月2日二诊，诉咳嗽减轻，痰少，较前容易咳出，自觉身体轻便，倦怠、口黏改善，大便仍黏腻不爽，小便偏黄，舌苔明显较前变薄，仍偏黄腻，脉弦滑。前方去通草，加淡竹叶、大黄（后下）、枳实各6g。10剂，服药方法和将息如前。8月12日三诊：患者欣喜来告，咳嗽已基本消失，倦怠、口黏、口臭等不适也都已消大半，大小便均已正常。查看舌苔薄黄微腻，脉滑。再以参苓白术散7剂善后，以健脾利湿，恢复中焦运化之功，进一步祛除体内湿热之邪，巩固疗效，回访患者咳嗽已近痊愈。

按语：一诊时详询病史，了解到患者长期在湿冷环境中工作，嗜烟酒，体胖，倦怠，口黏，口气较重，大便黏腻不爽，小便偏黄，舌质淡红、苔黄厚腻，脉弦滑，提示湿热之邪弥漫三焦，但又以中焦为主。因此，在三焦分消的同时，重点在于芳香化湿，悦脾和中。笔者在诊治湿热型难治性慢性咳嗽时谨记“热附于湿”的特点，总结出“湿祛热易消，湿存热难除”的经验，湿热证治法重点在于“祛湿”，兼以清热，避免过于寒凉，导致阳气损伤，湿邪难除。利用威灵仙的走窜之性、祛湿化痰消瘀之能，防止湿热之邪阻滞经络、凝湿成痰阻于咽喉而加重咳嗽。在药物剂量的把握上，藿香、白豆蔻、苍术、石菖蒲、制半夏、射干等性温的药物剂量略偏大，连翘、茵陈、滑石、栀子、薄荷等性偏凉的药物剂量偏小。其中选用焦栀子、炒黄芩也是为了去性存用，避免过于寒凉。二诊时湿热已去除大半，但仍在中焦，正气未虚，稍加大黄、枳实通便，促邪外出。三诊时，还是以中焦为主，因此选用参苓白术散加减，重在健脾，淡渗利湿，最终湿热之邪清除，咳嗽痊愈。