谢芳晖 梁丽 赵霞 姚蓉 雷丽梅 郭慧 孟萌 万彬

近5年来，为进一步遏制结核病流行，我国政府部门相继出台了《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》等结核病防治重要文件，指出加大力度发现结核病患者，并要求肺结核患者病原学阳性率达到50%以上。2018年、2019年我国结核病患者的病原学阳性率分别为37.4%、47.9%[1]。由于肺结核的胸部影像、临床症状与多种呼吸系统疾病难以鉴别，病原学检查是确诊肺结核最准确、最简单的方式。而病原学检测的敏感性取决于痰标本的质量[2]。高质量痰标本涂片显微镜检查阳性率可达62%，而不合格痰标本(如唾液)阳性率仅1%[3]。《WS 288—2017肺结核诊断》标准实施后肺结核诊断质量评估分析[4]发现，肺结核患者现场痰标本不合格率高达40.0%。因此，提高肺结核患者痰标本质量尤为重要，是实现肺结核患者早发现及准确诊断的关键。本文从肺结核患者痰标本采集时间、采集方法、干预现状3个方面进行综述，旨在为我国不同地区肺结核患者痰标本采集方案提供参考。

肺结核患者痰标本采集时间

肺结核患者痰标本采集时间具有特异性，且不同国家规范不一样。《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[5]要求收集肺结核可疑症状者的3份痰标本(即时痰、夜间痰和晨痰)进行痰涂片检查。国外有指南[6]推荐，肺结核患者在1 d内连续留取3份痰标本时，其中至少含1份清晨痰标本；而WHO在2011年已推荐肺结核患者痰标本现场采集法[7]，即就诊当天按需留取2份即时痰即可，该方法的提出基于对文献的系统回顾和Meta分析。此外，我国肺结核患者痰标本采集时间对肺结核病原学阳性率的影响与其他国家存在明显差异。曹雪晴和周俊霞[8]研究表明，清晨采集的痰标本结核分枝杆菌阳性检出率最高，且盛莉等[9]研究显示，肺结核患者清晨留取的第2口痰标本由于位于支气管深部较第1口痰标本结核分枝杆菌阳性率高。但Murphy等[10]对1931例来自5个国家的肺结核患者1115份清晨痰标本和2995份即时痰标本配对样本的数据分析表明，清晨痰标本和即时痰标本病原学阳性检出率无差异。Datta等[11]对8967例肺结核患者,共计19 252份不同时间的痰液样本系统评价结果也显示，不同时间送检的痰标本对病原学阳性检测率的差异无统计学意义。国内外研究结果的差异性可能与样本量有关，建议今后相关的研究可加大样本量继续研究。另外，Brown等[12]发现在同一天内进行3次痰标本采集对诊断率的影响与连续3天采集的痰标本相比有差异。因此，肺结核患者痰标本的采集时间建议留取即时痰，这样可减少患者因采集晨痰标本而多次就诊带来的额外支出，也可在不影响诊断的情况下使患者减少失访、尽早确诊、尽早治疗，从而减少结核分枝杆菌在人群中的传播。

肺结核患者痰标本采集方法

临床工作中，痰标本采集通常是护士在进行口头宣教后将痰杯发给患者，由患者自行采集标本后送至标本柜或检验科，这样易导致患者留取不合格标本，如唾液、痰液量不足等，从而影响病原学阳性率[13]。据统计，约40%的疑似肺结核患者由于痰液量少而不能咳出痰[14]，导致肺结核医学诊断困难；同时，痰涂片阴性的疑似肺结核患者容易造成肺结核患者误诊、漏诊，从而延误治疗，这不仅影响患者的健康，还可增加健康人群感染肺结核的风险。因此，对于痰量少或者咳不出痰的患者应积极采取痰液采集技术，包括痰液诱导技术、纤维支气管检查和胸部物理治疗辅助排痰法。

一、痰液诱导技术采集痰标本

有研究表明，痰液诱导技术可以有效提高痰标本质量[15-16]。但Peter等[17]对481例疑似肺结核患者痰标本的随机对照研究显示，采用自然咳嗽法和痰液诱导技术采集的痰标本对病原学菌阳性率差异不明显。Geldenhuys等[18]对555例疑似肺结核患者采用在专人指导下自然咳嗽法和痰液诱导技术采集痰标本的随机对照研究显示，痰液诱导技术仅缩短了结核分枝杆菌培养阳性的时间，但不会增加阳性培养率。另外，痰液诱导技术下的累积痰液与每次痰液诱导技术采集后单独送检的病原学菌阳性结果相似[19]。因此，医护人员不要将痰液诱导技术对提高病原学阳性率的作用放大，应重视自然咳痰法，尽量教患者自然咳痰留取痰标本，以减少医疗耗材，并节约护士更多的时间服务于患者，从而提高护理质量。痰液诱导技术以高渗盐水进行雾化吸入，高渗盐水可引起气道收缩，诱发气喘、呛咳、呼吸困难等。一项分别使用硫酸沙丁胺醇、高渗盐水的痰液诱导技术对涂阴肺结核的诊断率和安全性的研究[20]表明，两种药物的痰液诱导技术在增加痰量和疑似肺结核患者的诊断率方面效果相似，且雾化硫酸沙丁胺醇产生支气管痉挛和胸闷的发生频率低于高渗盐水。当高渗盐水不可用或有禁忌证时，雾化消硫酸丁胺醇溶液的痰液诱导技术可作为肺结核诊断的一种良好的替代方法。

二、纤维支气管镜检查采集痰标本

有研究显示，纤维支气管镜检查可以提高肺结核患者病原学阳性率[21-22]。纤维支气管镜经声门进入气管和支气管以及更远端，对胸部CT扫描显示的病变肺段进行刷检，或用生理盐水在病变肺段灌洗，负压吸引回收纤维支气管镜肺泡灌洗液进行病原学监测。但对586例肺结核患者的系统评价和荟萃分析结果表明，痰液诱导技术和纤维支气管镜检查菌阴肺结核患者的诊断率相似[23]。纤维支气管镜检查采集的痰标本直接来自病变肺组织，痰标本也未被污染，保证了痰标本质量，但作为侵入性检查，患者耐受性差，医疗成本更高，且由于生物安全问题、技术问题等，该项技术在大多数结核病发生的资源受限地区中的适用性有限。因此，医护人员不要将因痰少而不易咳出的肺结核患者痰标本首选经纤维支气管镜采集，尤其是在医疗资源不足的地区，可以选择痰液诱导技术。美国传染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)临床实践指南[24]建议对痰少而不能咳出痰或初始涂片阴性的疑似肺结核患者进行痰液诱导技术，而不是纤维支气管镜检查。

三、胸部物理治疗辅助排痰

胸部物理治疗(chest physiotherapy，CPT)可以提高菌阴肺结核患者的病原学检测率[25]。CPT通过刺激咳嗽法、胸部扣拍法、推压摇震法、顺位引流法等技术，使气管和大支气管收缩扩张、支气管壁分泌物疏松等，从而将呼吸道的分泌物排出。对机械通气肺结核患者的研究显示，CPT对机械通气的肺结核患者的痰液排出效果显著[26]。另一项对肺结核患者使用CPT联合纤维支气管镜灌洗的研究显示，CPT有较好的排痰效果，且有效、安全、价廉，同时具有操作简单、不受时间、医疗条件等限制的特点[27]。此外，CPT不局限于康复治疗师实施，《胸肺物理治疗质量管理规范》[28]指出，获得护士职业资格者，同时完成相关培训、考核合格后，也可进行CPT操作。但需注意CPT的适应证、禁忌证及防治操作后可能出现的并发症(大出血、气管套管移位、低氧血症、急性心肌梗死等)。因此，各级医院可以大力培训护士进行CPT操作，通过CPT促进患者咳肺深部痰液，以提高肺结核患者痰标本质量，从而提高病原学阳性率。

提高肺结核病原学阳性率的护理措施

对肺结核患者痰标本采集的干预形式多样，可提高肺结核患者结核病相关健康素养，提高患者对痰标本采集重要性的意识，从而使患者更好的掌握痰标本采集的方法；同时，对肺结核患者痰标本采集的干预也可以深化护理人员的专科内涵，增强对患者的关怀，并提升结核亚专科护理能力建设。对肺结核患者痰标本采集的干预形式包括健康教育与现场指导、精细化的专科管理、患者关怀和“以患者为中心”的患者管理。

一、健康教育与现场指导

健康教育与现场指导对提高肺结核患者痰标本采集操作的掌握程度具有重要作用。一项对江西省5家县(区)医院771例初诊肺结核患者的研究显示，适宜的留痰宣教和留痰方式指导可以提高初诊肺结核患者病原学阳性检出率[29]。对青海省12家县级结核病定点医院初诊肺结核患者研究显示，患者认为留痰不重要和无医护人员指导留痰是影响肺结核患者标本质量最主要的危险因素[30]。Mathebula等[31]研究显示，对初诊肺结核患者痰标本留取进行现场指导干预可以提高痰标本质量，从而提高病原学阳性检出率。一项多中心随机对照试验研究显示，借助手机观看肺结核患者痰标本采集视频的健康教育形式可以提高痰标本质量[32]。Shivalli等[33]研究显示，4 min的手机视频干预肺结核患者痰标本采集可以提高痰标本质量。目前，肺结核患者健康素养水平普遍低[34]。因此，肺结核患者痰标本采集时需对其进行健康教育和现场指导，既可减少患者额外费用，又可提高医护人员工作效率，这种低成本策略应被视为在资源有限的地区中结核病防治努力的一部分。

二、精细化的专科管理

对肺结核患者痰标本采集的管理直接影响痰标本质量。曹雪晴和周俊霞[8]研究表明，对肺结核患者痰标本采集进行护理质量管理可以提高标本质量，其具体做法是建立结核科护理质量监测指标持续改进的痰标本留取过程质量管理，把专科监测指标的阈值作为管理目标，主要检测项目为痰标本留取率和痰标本留取合格率。江华等[35]研究显示，将目标管理应用于肺结核患者痰标本采集中有利于提高肺结核患者痰标本质量，以提高病原学阳性率，其具体做法是将痰标本留取及质量控制分为3个目标，包括患者掌握正确的咳痰方法、采集合格的痰标本及在计划时间内完成计划数量痰标本采集。此外，通过制作各种可视化健康教育工具、规范医护人员的宣教内容等多样化结合的健康教育方式对患者进行宣教，可提高痰标本质量[36]。因此，医护人员在管理肺结核患者痰标本采集时，可以将整个流程进行细化，再将各个环节细化管理，如操作前患者疾病知识评估、患者咳痰情况评估、患者口腔清洁度评估、环境评估等，以便提高病原学阳性率。

三、患者关怀

患者关怀在结核病防治护理服务中起着重要作用，能提高患者生活质量、治疗依从性和治疗成功率，其核心是医护人员在诊疗、护理中为其提供优质的服务[37]。肺结核患者在治疗期间由于病原学检测频率高需要有良好的治疗依从性，且需掌握痰液采集方法才能确保痰标本质量。有研究显示，患者关怀可以改善耐药结核病患者痰标本质量，其主要措施在制定痰诱导技术的标准操作规范、培训痰标本采集咨询员等方面[38]。患者关怀是关心、爱护患者，给予患者治疗上的帮助和照顾，是影响肺结核患者治疗的重要因素[39]。WHO于2006年编制的《结核病患者关怀标准》分别于2009年、2014年进行了2次更新，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心也组织国内结核病防治领域专家编写了《中国结核病患者关怀手册(2020年版)》[40]。可见，患者关怀对结核病的防治十分重要。因此，医护人员在肺结核患者痰标本采集环节需要做好患者关怀，注重以人为本，尊重和关爱患者，营造良好的人文环境。

四、“以患者为中心”的护理管理

护理服务质量直接关系到医疗质量。Davis[41]的研究显示，“以患者为中心”的管理理念应用于肺结核患者痰标本采集中，可提高肺结核患者病原学阳性率，并能降低患者医疗费用支出。“以患者为中心”的护理服务要求从患者的角度思考，关注患者生理、安全、自尊等各种需要，并兼顾患者的个人决策、偏好和目标，不断优化护理流程，以提高护理质量[42]。肺结核患者由于疾病原因易被歧视，而不良心理可影响患者就医行为[43]。“以患者为中心”的医疗服务不仅围绕患者开展，还重视提高患者心理获得感和满意度，让其在医疗服务中感受到被尊重。有研究显示，“以患者为中心”的护理可以提高患者的自我效能，从而对标本采集的自我能力可以更好的主观判断[44]。因此，医护人员应充分认识到护理服务的重要性，牢牢树立“以患者为中心”的护理服务理念，同时着眼于患者的长远根本利益而不是局部表面的利益。

几点建议

一、加强结核亚专科护理能力建设

目前，国内结核亚专科护理能力建设不完善，而临床专科能力建设是“十四五”时期国家卫生健康事业发展的重要内容之一。结核亚专科护理能力建设可以以我国政府部门发布相关规范、指南等文件为标准，严格按照标准开展工作；以改革发展为动力，从护理技术、护理管理、人才培养等不同角度加强改革创新研究；以护理质量安全为核心，将核心工作融入结核亚专科护理能力建设的每一个环节，通过将肺结核患者痰标本采集精细化管理、加强痰标本质量监督、重视痰标本质量评价、将痰标本评价指标纳入结核科护理敏感指标监测中等方式不断提升结核亚专科护理质量安全水平。

二、制定肺结核患者的护理人文关怀评价标准

当前我国护理人文关怀缺乏评价标准，患者感受到的护理人文关怀尚不可知。实施护理人文关怀对提高护理质量、改善患者结局及促进护患关系和谐十分重要。而患者感受到关怀可促进护患之间的信任关系，能提高其参与健康促进活动的意愿和治疗依从性[45]。因此，在肺结核患者痰标本采集时，护士除了提供人文关怀外，还需注重患者护理人文关怀体验。制定肺结核患者护理人文关怀评价标准可以从患者心理、生理需求的感知着手，综合评价护士给予的生理、心理支持，以及护士态度和行为。护士可根据患者护理人文关怀评价结果，进一步改进护理人文关怀策略。

三、创新肺结核患者健康教育模式

健康教育作为疾病防控的战略之一，可以提高结核病患者疾病健康素养，并改变其就医行为[46]。对肺结核患者健康教育常通过图片、视频、及现场示范等形式。随着人工智能、云计算、大数据等高新技术的快速发展，高科技已进入社会各领域。有研究显示，将机器人应用于患者健康教育中，能提高患者健康教育知晓率和患者满意度[47]。在“互联网+”背景下，可以借助互联网平台推动结核病健康教育普及化，强化患者对痰标本采集重要性的意识。此外，加强肺结核患者痰标本采集健康教育专项管理，拓展健康教育内容的广度和深度，以提升患者对痰标本采集等的认知水平，从而提高痰标本质量。

总结与展望

肺结核患者痰标本质量对结核病防治至关重要，国内外学者们对其研究关注度较高。对痰标本采集进行健康教育与现场指导、精细化专科管理、融入患者关怀及“以患者为中心”的护理管理利于提高肺结核患者痰标本质量。在我国，对肺结核患者痰标本采集方面进行了一些调查及干预研究，但国内外肺结核患者痰标本不同采集时间和采集方法对肺结核病原学阳性率的影响不尽相同，且缺乏大样本量的研究，仍需进一步探讨及研究。

痰液中的结核分枝杆菌是确诊肺结核的金标准，但痰液标本采集的质量会影响疾病诊断及治疗效果，故肺结核患者痰液标本采集是值得研究的方向，对肺结核防治具有重要意义。未来可在借鉴国外研究的基础上，结合我国医疗及患者现状，探索出利于我国肺结核患者痰标本采集的最佳方法。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献谢芳晖：起草文章；梁丽、赵霞、姚蓉和万彬：对文章的知识性内容作批评性审阅；雷丽梅、郭慧和孟萌：批评性审阅和文章修改