王丽芳，刘 伟，宋 慧

SAPHO综合征即滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎综合征，是一种以骨关节和皮肤损伤为特征的慢性炎症性疾病[1]。该病为罕见病，临床症状表现多样且病程反复迁延，极易误诊[2-3]。本文总结2013年6月—2020年11月我院住院部收治的32例SAPHO综合征的临床特征、就医行为及误诊情况，分析误诊病例的误诊原因及防范措施，以提高SAPHO综合征的临床诊治水平。

1 临床资料

1.1一般资料 本组共32例，其中男16例，女16例；年龄14～64(45.25±13.57)岁；病程3个月～35年。1例无皮疹，其余31例(96.88%)皮疹病程为2个月～24年。脊柱受累21例(65.62%)，脊柱症状病程为1个月～35年。骨受累12例(37.50%)，骨病病程为7 d～10年，主要累及胸骨2例(占骨受累患者的16.67%)、锁骨1例(占骨受累患者的8.33%)、胸壁9例(占骨受累患者的75.00%)。关节受累27例(84.38%)，关节症状病程为1个月～35年，以多关节受累为主17例(占关节受累患者的62.96%)，胸锁关节受累12例(占关节受累患者的44.44%)。

1.2就医行为分析 SAPHO患者首次就诊选择科室包括骨科14例(43.75%)、皮肤科10例(31.25%)、中医科4例(12.50%)、外科和风湿科各2例(6.25%)。1例由风湿科门诊确诊(占比风湿科首诊患者的50.00%)，其余31例最终于风湿科住院后确诊。皮肤科首诊患者中6例诊断为掌指脓疱病，皮肤表现确诊率为60.00%。可见，SAPHO综合征患者首次选择风湿科就诊的患者比例较低，但确诊比例高，在非风湿科就诊的患者确诊比例较低。从首次就诊至最后确诊的中位时间：骨科为36个月、皮肤科60个月、中医科48个月、外科48个月、风湿科24个月。首诊于风湿科的确诊时间明显短于其他科室。32例SAPHO综合征的确诊时间为11 d～24年，诊断延误问题十分严重，其中仅有15.62%的患者于3个月内确诊，3个月～5年内确诊患者为53.13%，5年以上确诊患者为31.25%。

1.3误诊情况 22例骨关节表现者除1例于风湿科就诊明确诊断为SAPHO综合征外，误诊为强直性脊柱炎和腰椎间盘突出各3例，误诊为骨性关节炎和肩周炎各2例，误诊为关节炎、滑膜炎、腱鞘炎、胸椎炎、肋软骨炎、肩袖损伤、纤维骨性改变、骨结核、骨肿瘤、胸壁肿物、风湿感冒(中医科诊断)各1例。10例首诊于皮肤科者6例诊断为掌指脓疱病，其余误诊为毛囊炎、湿疹、过敏性皮炎、特异性皮炎各1例。22例首诊于其他科室的骨关节表现患者初诊误诊为其他疾病21例，误诊率为95.45%；10例首诊于皮肤科的皮肤表现患者初诊误诊为其他疾病4例，误诊率为40.00%。

1.4诊断 本组临床诊断采用2012年NGUYEN等[4]提出的诊断标准及排除标准。诊断标准：①骨关节表现+聚合性痤疮和暴发性痤疮或化脓性汗腺炎；②骨关节损伤+掌跖脓疱病；③骨肥厚(上胸壁、肢端骨、脊柱)伴或不伴皮肤损伤；④慢性复发性多灶性骨髓炎伴或不伴皮肤损伤。满足上述4个条件之一即可诊断。排除标准：①化脓性骨髓炎；②感染性前胸壁炎症；③掌跖角化病和单纯感染性掌跖脓疱疮；④弥漫性特发性骨质增生症和药物引起的骨关节病变。本组依据临床表现、查体及影像学检查结果，均确诊为SAPHO综合征。

1.5治疗及预后 本组32例中予以非甾体抗炎药26例，予以糖皮质激素治疗4例，雷公藤多苷14例，甲氨蝶呤13例，柳氮磺吡啶3例，白芍总苷3例，重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白3例，硫酸羟氯喹2例，来氟米特1例。所有患者症状明显减轻，病情好转出院。32例均未继续随访。

2 讨论

2.1疾病概述 SAPHO综合征是一种少见的风湿性疾病，主要表现为皮肤与骨关节的慢性无菌性炎症，以中青年女性多见[5]。皮肤表现主要为脓疱疮和重度痤疮，女性患者掌指脓疱病发生率高，男性以痤疮表现多见，皮肤病变的发病率为20%～60%[6]。骨关节病变主要表现为滑膜炎、骨肥厚和骨炎，多表现为受累部位疼痛、肿胀及活动受限，外周及中轴骨均可累及[4]。最常见的骨受累为胸锁骨，其次为脊柱、骨盆、长骨，骨病变的发病率为90%[7]。SAPHO综合征的实验室检查无特异性，当受累局部炎症严重时，可有炎性指标升高[8]。对于滑膜炎和骨炎的早期诊断，CT和MRI检查优于X线，但无法鉴别骨髓炎和骨恶性肿瘤病变[9]。同位素骨扫描是诊断本病的重要检查，同位素示踪剂在双侧胸锁关节对称性浓聚，形成的“牛头征”是SAPHO综合征的特征性影像学表现[10-11]。

2.2诊断标准 SAPHO综合征的概念由CHAMOT等[12]第一次提出。KAHN和KHAN[13]于1994年提出了SAPHO综合征的诊断标准：①骨和(或)关节炎伴掌跖脓疱病；②骨和(或)关节炎伴严重型痤疮；③无菌性骨炎伴一种特征性的皮肤损伤。上述3个条件满足1个即可诊断。之后，KAHN于2003年在美国风湿病学会上对该诊断标准进行了修订：①骨和(或)关节炎伴掌跖脓疱病；②骨和(或)关节炎伴严重型痤疮；③成人孤立的无菌性骨肥厚或骨炎；④儿童慢性复发性多灶性骨髓炎；⑤骨和关节炎伴有炎症性肠病。上述5条满足任意1条且除外反应性关节炎和肿瘤骨转移，才可诊断SAPHO综合征。2012年NGUYEN等[4]提出了新的SAPHO综合征诊断标准及排除标准，目前被广泛采纳。

2.3误诊原因分析

2.3.1临床表现多样：SAPHO综合征可以有皮肤、骨、关节及脊柱受累，临床表现多样且不典型，有很大的异质性[14]。绝大多数SAPHO综合征患者病情迁延反复，甚至有一部分患者长期处于疾病缓解或慢性静止状态，对诊断提出了严峻的挑战[5]。此外，该病的皮肤和骨关节病变发生的时间顺序不确定[7,15-16]。皮肤表现先于骨关节病变出现时，诊断较为容易。但当皮肤表现后于骨关节病变出现或无皮肤表现时，诊断非常困难。当有胸锁关节或胸骨受累时诊断较为容易，但当骨病变受累部位不典型时极易误诊。

2.3.2风湿科首诊率低：SAPHO综合征患者因临床表现多样，多数患者首诊于其他临床科室，风湿科的首诊率非常低，是患者误诊的主要原因。患者有皮肤表现时常就诊于皮肤科，但当皮疹表现不典型时也极易误诊。

2.3.3对疾病缺乏认识：由于患者多首诊于其他科室，其他科室的临床医师对SAPHO综合征缺乏认识，很难转诊至风湿科就诊，导致诊断延误甚至误诊。因而各科室临床医师应提升相关专业知识，在临床中仔细甄别，进一步提高诊断准确率。

2.4防范误诊措施 加强临床医师对SAPHO综合征知识的学习，掌握其临床表现及诊断要点，及时行必要的影像学检查，可减少本病误诊的发生。临床接诊疑似SAPHO综合征患者时，应仔细询问病史(有无皮肤受累)，仔细查体(是否有手掌及足底脓疱疹、胸锁关节肿胀等)，及时行受累局部影像学及全身骨扫描检查。接诊医师应在临床工作中仔细寻找诊断线索，综合判断全身表现，避免只注重某一专科病变表现，而忽视整体。同时还要注意，在患者当前症状及体征不能明确诊断疾病时，注意追问既往详细病史，临床上多数患者非常容易忽视或遗漏皮肤病史。

总之，对于以骨关节和皮肤表现就诊的患者应考虑到SAPHO综合征的可能，详细了解有无皮肤表现病史，仔细查体手掌、足底等位置的有无特征性皮疹，及时行受累局部影像学及全身骨扫描检查。另外，风湿科、皮肤科、骨科、外科等多个科室临床医师需加强对该病的认识，以避免误诊的发生。