刘俊，宗晨旭，葛湄菲，马月香

腺样体肥大是儿童时期的常见病。小儿的生理特点表现为：2～6岁时是增殖旺期，是腺样体生理性肥大期，10岁以后则逐渐萎缩，然而在此期间，若腺样体炎症反复发作或邻近部位如扁桃体、鼻腔、鼻窦的炎症波及鼻咽部，刺激腺样体，腺样体增殖过旺出现病理性肥大，且没有得到及时治疗，则会出现鼻堵、张口呼吸，睡眠打鼾等症状，甚则出现分泌性中耳炎、气管炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、“腺样体面容”等并发症，严重影响小儿的生长发育及正常生活[1]。现今治疗多以手术切除和激素治疗为主，但手术后其症状并未减轻且易反复，而激素治疗也有诸多不良反应[2]。葛湄菲主任精研中医儿科，在四十余年的临床工作中积累了丰富的诊疗经验，尤对腺样体肥大的治疗颇有心得，将中医内治、外治结合共同治疗小儿腺样体肥大，取得了显著的临床疗效，在一定程度上可以避免手术，故此法值得在临床推广应用。笔者查阅文献未见有内外合治法治疗腺样体肥大，现将辨治小儿腺样体肥大的经验介绍如下。

1 脏腑亏虚为本，实邪侵袭为标

腺样体肥大归属于中医“鼾眠”“鼻鼽”“颃颡”等范畴[3]。在《灵枢·优恚有言篇》：“颃颡不开，则分气失也”，其中涉及的“颃颡”即为鼻咽腔，颃颡不开则为鼻咽腔由于腺样体肥大导致阻塞。早在古代众多文献中就指出了“鼾眠”与风温有关。《医宗金鉴》：“风温复感春风发，汗热身重睡鼾眠。”《伤寒论》：“风温为病，…多睡眠，鼻息必鼾。”小儿脏腑柔嫩，形气未充，肺常不足，风热病邪常易袭肺，加上小儿肝常有余，若情志失调，肝郁化火，火毒结聚咽喉，从而犯病。且小儿脾常不足，不能自控，饮食失宜，以致脾胃损伤，水液运化失司，津液难以输布流通，湿浊停滞体内，聚而成痰，且鼻为肺之门户，故痰浊易上阻鼻咽。另外，家长多认为小儿处于生长发育关键阶段，枉顾小儿身体生理特点，投喂各种食物，日久影响小儿的脾胃的功能。而小儿胃强脾弱[4]，胃火亢盛，脾气虚弱，脾胃皆伤，纳运不畅，食不消，积于中，郁久化热；若痰浊阻滞日久不治，气行不畅，血行无力成瘀，痰瘀互结，壅塞鼻咽，使之犯病；体质较弱或先天禀赋不足之腺样体肥大患儿，若久病不治，加上反复上呼吸道感染，迁延难愈，则出现肺肾虚损之兆。因此，认为腺样体肥大病位在肺、脾、胃、肾，病机为本虚标实、虚实夹杂，以脏腑亏虚为主，痰、热、瘀等为标。而本病分型并未形成统一标准，临床多见风热郁结、痰热互结，肺脾气虚等为主要证型。

2 中医特色治疗

临床上腺样体肥大的发病，肺脾不足是患儿发病主要内在因素，加之不良的饮食、生活习惯等外邪或内伤侵袭肺系，上犯咽喉而为病。故根据小儿的生理病理特点，应以补益脾肺之虚为本，祛除它邪为标。在不同时期应用不同疗法，应用方药，且结合非药物中医治疗包括刺络拔罐、艾灸、穴位贴敷、推拿等外治疗法，使小儿腺样体缩减，在一定程度上避免了手术，效果理想，绿色天然，简单实用，为治疗小儿腺样体肥大提供了新方法。

2.1 分期论治，正本清源

2.1.1 急则治标，祛实邪不伤正 急性期外感风邪侵袭，而小儿热病多者，运用银翘散加减，以祛除实邪，使得邪祛病安。银翘散见于《温病条辨》，在临床多用于治疗“乳蛾”，即西医诊断为扁桃体炎。方中金银花、连翘，有清风热、利咽喉之效;黄芩清热解毒;牛蒡子、桔梗利咽消肿、止咳化痰;甘草既能解毒利咽又能调和诸药，诸药配伍，全方共奏清热透表，解毒利咽之功效。而又在银翘散的基础上，根据自己多年的临床经验，自拟了腺样体肥大的基础方：金银花、牛蒡子、赤芍、连翘、黄芩、白芷、桔梗、鱼腥草、醋莪术、炙甘草。方中配伍鱼腥草、夏枯草清热解毒，消痈排脓，散结消肿，白芷宣通鼻窍，既可排脓，又善治头痛；陈皮健脾燥湿化痰；莪术、赤芍清热凉血，行气散瘀止痛，全方共奏清热宣肺、化痰散结的功效。银翘散在风温及温热病药效明显，现代药理学研究表明，银翘散有解热、抗菌、防过敏以及抗炎镇痛、抗病毒等作用[5]。

2.1.2 缓则治本，补益脾肺兼以祛邪 急性期实邪已除，打鼾、打喷嚏、睡眠时张口呼吸、咳嗽、流涕等症状消失，而肺脾不足是小儿的生理特点，加之慢性病灶清理不彻底，恰遇外邪或内伤，则又复感而发。因此，恢复期多以扶助正气，补益脾肺为主，兼以祛邪。也有研究表明，受环境和社会影响，人类疾病谱正不断发生变化，免疫性疾病发生率逐年增高，提示腺样体肥大的发生也与患儿体质有关。故恢复期补虚，以调理、改善体质为主，而腺样体肥大由免疫异常引发[6]，因此恢复期治疗很关键。在恢复期常用药粥治疗，为儿科治疗一大特色，自拟药粥基础方：桑叶、白豆蔻、白茅根、炒白扁豆、百合、北沙参。方中白茅根“主劳伤赢虚，补中益气”，有凉血止血、清肺胃热、清热利尿之效，桑叶又被称为“神仙叶”，功善疏风清热，清肺润燥，二者相配，共祛肺胃实热，还能止泻；白豆蔻功化湿行气、温中止呕、开胃消食，多用于小儿食欲差，厌食；炒白扁豆健脾止泻功用增强；百合、北沙参养阴润肺，祛痰止咳。而且，现代药理学研究表明，白茅根的主要药理作用为调节机体的免疫功能，且有抗炎及保肾作用，对慢性肾炎、急性肾衰竭患者有重要作用[7]。桑叶具有保护肠黏膜的作用，能有效地调节肠道消化吸收的功能，还能抑制有害细菌在胃肠道的增殖，能促进肠蠕动，改善排泄功能，起到导泻通便、调整肠道的作用[8]。全方用药平和轻灵，药量小而方精，把握小儿肺常不足、脾常不足、肾常不足生理特点，在补虚中极少选用血肉有情的大补之品，从而使补不碍滞，消不伤正，秉承《内经》“天人相应”的理论原则，且遵循儿科治疗用药少、不乱用药的观念，以此增强免疫力，减少感冒、鼻炎等呼吸道感染疾病的发生，从根本上避免腺样体肥大的发生。所谓药食同源，医食同用，药粥的应用不仅可以顾护小儿脾胃之气不受损伤，还可以治疗疾病、巩固疗效。药粥亦食亦养，亦养亦治，实为儿科治疗佳选。

2.2 内外合治，多管齐下 古有“良医不废外治”之说，对“不肯服药之人，不能服药之症”，其治疗尤为独特。腺样体肥大病位虽然在内，中医外治法亦能使药力从肌肤渗入，由表入里，从而直达病灶，且作用直接迅速。然小儿脏气清灵，肌肤娇嫩，故在治疗腺样体肥大期间多推崇方药配合刺络拔罐、隔物灸百会、吴茱萸贴敷涌泉、推拿等外治疗法，内治与外治结合取得明显效果。

2.2.1 急性期 由于急性期实邪强盛，受外感风温或风寒之邪袭肺，或胃火上炎侵犯咽喉，出现咽喉红肿疼痛明显、实热较重者，在此期间除应用清热宣肺，化痰散结的方药之外，在方药的基础上配合使用阙上穴刺络拔罐。阙上穴，取天庭之下，印堂上五分。《灵枢·五色》中提到：“阙上者，咽喉也”，也是古时治疗白喉的经验效穴，有清热利咽，解毒镇痛之效。期间配合吴茱萸粉贴敷涌泉穴以引火下行，使得火气升降有源。吴茱萸粉贴敷涌泉穴，24 h咽痛全部消失，48 h退热者占83.3%，能有效治疗咽喉问题，且又符合中医“上病治下”的原则；吴茱萸不仅能使局部血管扩张，血流量增加，还有利于药物的吸收，促使炎症、过敏性肿胀消退，并且避免了口服药物经胃肠道及肝的作用，使之更能稳定地发挥治疗作用，通过对涌泉穴的局部用药，可以治疗咽喉疾患[9]。内治、外治相互配合，以泻其实邪，祛瘀通络，泻热开窍，还能达到消炎作用，共奏良效。

腺样体肥大多因脾失运化，致使水停生痰，痰核寄于咽喉。而痰核属阴邪，遇寒则凝，苍耳子饼置于百会穴艾灸，使之得温而行，祛湿化痰，且头为诸阳之会，不仅能激发人体阳气，扶助正气，调节机体阴阳平衡，又能提高患儿机体免疫功能，从而促进疾病好转。自制苍耳子散，用苍耳子、白芷、辛夷、薄荷等醋调，从而达到清利头目、宣通鼻窍之效[10]。

2.2.2 恢复期 “百病多由痰作祟”，小儿脾常不足，饮食不知节制，加上情绪易失调畅及外邪侵袭等诸多因素，致脾运最易受影响，水湿内停，痰从中生，因而化痰祛湿也是本病的重点，在应用方药的同时，隔物灸百会穴疗法必贯穿腺样体肥大治疗的始终。

临床观察发现，多数腺样体肥大患儿伴有不同程度的过敏性鼻炎，通过头面部推拿，包括按揉迎香、鼻通、颧髎等穴和外感四大手法，从而刺激头面部各个鼻窦，促使腔内鼻涕排出，消除病灶，减少炎症反应；否则鼻涕后流，积聚咽喉，不仅出现咳嗽等症，加重鼻炎症状，还使腺样体肥大病情加重容易反复，重者，在夜间易出现憋气等症状，影响小儿夜间睡眠质量，故头面部推拿，更有利于腺样体肥大治疗；同时，对于腺样体肥大带给患儿的精神影响，加之扫散整个头部，按揉颈肩部，能有效缓解头痛，改善睡眠，使患儿夜间睡眠安稳，放松精神，提高生活质量。

3 病案举隅

患儿，男，3岁，2020年11月21日初诊。主诉：打鼾数月，加重1周。患儿数月前无明显诱因出现打鼾、睡眠时张口呼吸，晨起打喷嚏，未予特殊处理。1周前患儿感冒后打鼾加重，睡眠时张口呼吸，并伴有鼻塞、流涕、咳嗽，在外院诊断为腺样体肥大(93%)，需手术治疗。该患儿家长拒绝手术，要求中医治疗，遂来诊。现该患儿打鼾，睡眠时张口呼吸，晨起打喷嚏，鼻塞明显，偶有流涕，轻咳，单声无痰，食欲尚可，大便日1次。查体：体温36.7 ℃，一般情况可，咽充血明显，咽后壁见淡色附着物，舌质淡红苔薄白，心肺听诊阴性，腹软，余阴性。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼾症。治疗：拔罐刺血1次；隔物灸3次；穴位贴敷10贴；药物组成：金银花12 g，连翘、赤芍、黄芩、鱼腥草、夏枯草、陈皮各9 g，桔梗、牛蒡子、炙甘草、白芷、莪术、姜半夏各6 g，薏苡仁15 g。5付，日1剂，水煎早晚分服。

2020年11月28日二诊。主诉：仍打鼾。患儿经治疗后仍打鼾，偶有睡眠时张口呼吸，晨起偶打喷嚏，鼻塞减轻，无流涕，偶咳，单声无痰，食欲良好，大便日1次。查体：体温36.8 ℃，一般情况可，咽充血，咽后壁见黏状附着物，舌质红苔薄黄，心肺听诊阴性，腹软，余阴性。西医诊断：腺样体肥大；中医诊断：鼾症。治疗：头面部推拿2次；隔物灸2次；穴位贴敷10贴；药物组成：原方去炙甘草、陈皮和姜半夏，夏枯草加3 g。5付，日1剂，水煎早晚分服。

2020年12月7日三诊。主诉：打鼾减轻。患儿经治疗后打鼾减轻，睡眠时无张口呼吸，晨起偶打喷嚏，偶有鼻塞，无流涕、无咳，食欲良好，大便日1次。查体：体温36.7 ℃，一般情况可，咽充血不明显，咽后壁见黏状附着物，舌质红苔薄白，心肺听诊阴性，腹软，余阴性。西医诊断：腺样体肥大；中医诊断：鼾症。治疗：隔物灸3次；穴位贴敷10贴；药物组成金：原方去炙甘草、陈皮和姜半夏。5付，日1剂，水煎早晚分服。

2020年12月16日四诊。主诉：打鼾基本消失。患儿经治疗后打鼾基本消失，睡眠时无张口呼吸，晨起无打喷嚏，偶有鼻塞无流涕、无咳，食欲良好，大便日1次，在外院复查腺样体肥大(78%)。查体：体温36.7 ℃。一般情况可，咽充血，咽后壁见淡色附着物，舌质红苔薄白，心肺听诊无异常，腹软，余阴性。西医诊断：腺样体肥大；诊断：鼾症。治疗：隔物灸3次；穴位贴敷10贴；药物组成：桑叶、百合、北沙参、炒山药各9 g，白茅根15 g，白豆蔻后下3 g，炒白果、黄芪、炒白扁豆各6 g。5付，熬粥。药粥继服巩固，1个月后电话随访，期间患儿鼻塞、眠时打鼾、张口呼吸消失。

按：患儿打鼾数月，复感外邪后又病情加重，此为虚实夹杂，且实邪强盛，故急性期应以祛邪为主，银翘散有宣肺清热，软坚散结之功，并通过刺络拔罐之疗法以泻其实邪。艾灸百会贯穿疾病始终，以提升人体阳气，扶助正气。急性期实邪已除，然小儿肺脾常不足，应用量小轻灵的药粥调理体质，预防复发以巩固收工。头面部推拿通过减少病灶产生，减少炎症，对腺样体肥大的预防及发生有重要作用。中医药内外合治对治疗和巩固小儿腺样体肥大大有裨益。

4 讨论

小儿腺样体肥大为儿科常见病、迁延难愈、近年来发病率逐渐上升。在西医方面多以西药和手术为主，且副作用大易复发。腺样体肥大多因小儿素体虚弱，脾虚痰盛导致，而中医在对腺样体肥大辨治诊疗过程中，根据儿童体质的不同，标本兼顾，分期论治，取得显著疗效。在临床上，小儿上呼吸道感染症状，特别是鼻咽部炎症最易刺激儿童腺样体肥大，使得腺样体肥大反复发作，而中医内外治疗手段结合，促使鼻咽部炎症减少，则腺样体肥大症状缓解且不易反复。与西药和手术相比，中医药内外合治治疗腺样体肥大有独特优势，不同时期通过内外合治治疗腺样体肥大，急则治其标以祛外邪，缓则治其本以顾护脏腑，从根本对儿童自身体质进行调理，加之小儿脾常不足、脏腑娇嫩，常易感冒，故中医内外合治在治疗过程中始终顾护小儿脾胃之气，扶助正气，提高机体免疫力，避免交叉感染且减少感冒，从根本上避免了腺样体肥大的发生，中医内外合治方法简便，疗效确切，在一定程度上避免了手术，病情缓解后还注意其体质的调节、减少复发，此法值得在临床上推广应用；而且在治疗过程中，也强调小儿饮食的重要性，要饮食有节，顾护脾胃，且起居有常，放松心情，共同配合，以此来达到最好的治疗效果，望内外合治之法能为腺样体肥大的临床治疗上提供借鉴和理论参考。