甘澍 李柏谋 何君伟 王树声

2021年，欧洲泌尿外科学会(EAU)首次发布了尿道狭窄诊治指南，全面概述了不同性别病人尿道狭窄的诊断及治疗。尿道狭窄最常见于前尿道(92.2%)，尤其是球部尿道(46.9%)[1]。男性前尿道狭窄是指尿道黏膜及周围海绵体组织纤维化、瘢痕化过程导致前尿道出现狭窄节段[2]。在儿童中，27.8%～48%的尿道狭窄与医源性原因相关，34%～72%与外部创伤有关，先天性占比13%，炎症占4%，感染后狭窄比例为1%[3]。轻度狭窄和重度狭窄的定义存在争议，通常认为尿道板<3 mm被认为是重度狭窄[4]。对于膀胱功能正常的病人，只有尿道腔直径<10 Fr时尿流率才会减少[5]。EAU尿道狭窄诊治指南小组按照尿道腔直径对尿道狭窄程度进行了分类，见表1。本文对EAU 2021年尿道狭窄诊治指南中男性前尿道狭窄治疗部分进行解读。

一、保守治疗

男性尿道狭窄的保守治疗方案包括观察等待和耻骨上膀胱造口术。对于无症状的尿道狭窄可予观察等待。Purohit等[5]对42例≥16 Fr的亚临床、偶发性狭窄病人进行了观察和反复膀胱镜评估，中位随访23个月后，仅有5例(12%)狭窄发展为轻度狭窄(11～15 Fr)，所有病人均没有出现症状及需要手术治疗。尽管没有证据阐明这些疾病的长期演变过程，但对于≥16 Fr且无症状的尿道狭窄病人可以观察等待。

放疗引起的尿道狭窄治疗较为棘手，因为尿道重建后的无狭窄率低于未经放疗的病人[6]。伴发压力性尿失禁(SUI)的病人更加倾向于选择保留耻骨上膀胱造口术，因为61%的病人在造口后SUI症状会得到改善。对于放射性球膜部尿道狭窄和(或)效果不佳的病人可考虑长期耻骨上膀胱造口[7]。

二、内镜下腔内治疗

1.直视下尿道内切开术：在临床中，直视下尿道内切开术(DVIU)通常作为尿道狭窄的一线治疗方法。根据手术器械的不同，尿道内切开术分为冷刀和热刀两种，热刀器械包括常见的激光及等离子(双极)电刀。(1)冷刀直视下尿道内切开术：目前对于哪些尿道狭窄更适合直视下尿道内切开术仍无统一定论。唯一的一项高水平的证据研究中，Jw等[8]将210例尿道不同部位的类似的非闭塞性狭窄病人随机分为尿道扩张组和局部麻醉下DVIU组。该研究表明，尿道扩张与DVIU同样有效，但随着狭窄长度的增加，两种手术方式的效果都会降低。另一项回顾性队列研究显示，DVIU和尿道成形术的通畅率分别为53%和80%。但由于没有进行统计分析，也没有关于狭窄长度的信息，不适合直接比较[9]。进行DVIU的适应证取决于各种狭窄特征，这些狭窄特征是手术成功的关键因素。狭窄长度、狭窄厚度(直径)、狭窄数量、狭窄病因、狭窄部位、年龄、肥胖是可能和DVIU相关的影响因素。有几个研究报道球部狭窄的术后通畅率优于阴茎部狭窄或阴茎部球部交界处狭窄，而狭窄长度被认为是复发的重要预测因素。对于球部尿道狭窄，Pansadoro等[10]发现狭窄长度<1 cm和>1 cm的球部术后通畅率分别为71%和18%(P<0.001)。Al-Taweel等[11]研究发现，狭窄长度>1 cm且术后通畅的病人均狭窄复发，而狭窄长度<1 cm的病人术后无狭窄率为27%(P<0.001)。Pal等[12]报告狭窄长度>1 cm的病人均出现了复发。另一项前瞻性研究中，Jw等[8]报道狭窄长度每增加1 cm，复发风险增加1.22倍。Redon等报道狭窄长度>1 cm的术后通畅率为25%，而狭窄长度≤1 cm通畅率为71%(P=0.006)。Barbagli等[13]报道，长度1～2 cm、2～3 cm和3～4 cm的狭窄5年通畅率分别为71%、51%和39%(P<0.000 01)。因此，基于以上评估的预测因素以及诊疗共识的进一步支持，EAU尿道狭窄诊治指南总结：先前未经治疗的单发、狭窄长度短的(最大2 cm)球部狭窄病人可选择冷刀直视下尿道内切开术，而对于长段狭窄(>2 cm)，不要单独使用DVIU或尿道扩张术。(2)热刀直视下尿道内切开术：可用于泌尿系统的激光器包括Neodymium:YAG，氩，钬激光，磷酸氧钛钾(KTP)和Tm:YAG等已用于治疗尿道狭窄。Jin等[14]对44个关于激光或冷刀DVIU的研究进行了荟萃分析。该结果显示激光与冷刀DVIU的无狭窄率分别为74.9%(371/495)和68.5%(1874/2735)(P=0.004)，但由于文献的异质性以及没有提供随访时间的细节，因此结果需要谨慎参考。特别是第一次DVIU，激光和冷刀DVIU的无狭窄率分别为58.6%和42.7%，差异无统计学意义。对于尿道球部，激光和冷刀DVIU的无狭窄率分别为52.9%和60%。Chen等[15]报道，与冷刀DVIU(22例)相比，激光治疗1年后的通畅率(24例)更高(分别为88%和18%，P<0.05)。然而，2年后激光的优势将消失，5年后两种技术的通畅率都很低：冷刀DVIU为9%，激光DVIU为12%(P>0.05)。Cecen等[16]进行了一项随机对照试验，比较了等离子双极和冷刀DVIU(136例)的疗效。他们报告9个月后等离子DVIU和冷刀尿道切开术的通畅率分别为86%和70%(P=0.025)。18个月时，等离子尿道切开术和冷刀尿道切开术的通畅率分别为63%和67%(P=0.643)。总的来说，现有的研究并不支持哪一种DVIU技术更为有效。考虑到冷刀及热刀的技术之间的并发症发生率相似，不能推荐一种技术优于另一种技术。

需要注意的是，不管是冷刀还是热刀，尿道内切开术都存在一定的并发症发生率，尤其是阴茎部尿道直视下尿道内切开术可引起阴茎海绵体静脉渗漏，并有勃起功能障碍(ED)发生的危险。Tao等[14]对回顾性病例研究的系统回顾发现，激光和冷刀DVIU在尿失禁、尿外渗和尿路感染的发生率上没有显著差异。然而，与冷刀DVIU相比，激光治疗的尿潴留和血尿更为频繁。相反，Yenice等[17]研究表明，血尿仅在冷刀DVIU后出现，而在激光DVIU中并没有出现血尿。Tao等[14]的系统回顾性文章报道5.3%的DVIU病人发生了ED，而Graversen等[18]报道，104例病人中有11例发生ED，这一风险在阴茎部尿道狭窄中更高。因此，EAU尿道狭窄诊治指南推荐避免在阴茎部尿道使用DVIU(强推荐)。

2.单纯尿道扩张：尿道扩张可以在治疗室使用局部浸润麻醉下进行，方法简便。扩张会使狭窄部位的尿道黏膜被拉伸，瘢痕被破坏，这与DVIU时狭窄处的切开不同。但两种治疗方法使用相同的原理来实现尿道的开放：狭窄部位的尿道黏膜破裂，其上皮的再生比伤口收缩发生得更快。目前没有证据表明尿道扩张与DVIU哪个疗效更佳。因此，单纯尿道扩张的适应证与DVIU相同。为了降低假道、自发性穿孔、尿道出血等并发症的发生，可进行可视尿道扩张，而避免盲法扩张。

3.尿道扩张/直视下内尿道切开术后治疗策略：尿道扩张/直视下内尿道切开术后的后续治疗可以预防伤口收缩、提高无狭窄率及延长扩张术或DVIU后狭窄复发的时间，但后续治疗的目的是为了稳定狭窄结构，而不是保持病人无狭窄状态。(1)间歇性自家扩张(intermittent self-dilatation，ISD)：一项荟萃分析报告了六项随机和准随机试验，将ISD与非ISD进行比较，随访时间为8～24个月，接受ISD治疗的病人狭窄复发率低于未接受ISD治疗的病人[19]。但该综述存在显著的异质性，纳入研究的质量非常低。Greenwell等[20]发现，13/31(42%)实施ISD的病人和47/95(49%)未实施ISD的病人需要进行后续干预。在需要后续干预的病人中，接受ISD治疗的病人再次手术的次数低于未接受治疗的病人。ISD常见的并发症是尿道出血和泌尿道感染(UTI)/附睾炎。一项多中心前瞻性研究显示，35%和26%的病人在导管插入中出现中、重度困难，分别有32%和17%的病人在进行ISD时出现中、重度疼痛，这对生活质量有严重影响[21]。低龄被认为是生活质量差的预测因素，近端狭窄部位(后尿道和球部)的病人生活质量影响更严重。尿道内皮质类固醇作为导管润滑剂可改善ISD结果，延长复发时间。2014年，一份系统综述总结了三项前瞻性随机对照试验，比较了ISD和局部类固醇(曲安奈德)软膏联合运用与无局部类固醇软膏使用的ISD，这三项研究包括67例接受局部类固醇治疗和68例不接受类固醇治疗的病人，随访时间12～36个月。类固醇组有15例复发(22.4%)，对照组有25例复发(36.7%)(OR:0.51，P=0.09)。类固醇组的复发时间比对照组更长[21]。Ergun等[22]评估了接受DVIU治疗的病人的原发性短段(< 2 cm)球部(82%)或后尿道(18%)狭窄，病人随机分配到ISD组(30例)和ISD +曲安奈德软膏组(30例)，治疗持续6周。24个月后狭窄复发率ISD组和ISD +曲安奈德组没有显著差异(分别为33.3%和30%)。Regmi等[23]发现，在接受ISD+曲安奈德治疗的病人中狭窄复发率比仅接受ISD治疗的病人低。在这项研究中，接受ISD单独治疗病人的平均复发时间为(7.4±4.5)个月，而接受ISD+曲安奈德治疗病人的平均复发时间为(11.9±3)个月。因此，EAU推荐除ISD外，使用尿道内皮质类固醇来稳定尿道狭窄。(2)病变内注射：辅助性病变内注射的基本原理是减少成纤维细胞增殖和过度的尿道瘢痕形成。目前应用于尿道内注射的药物包括类固醇、丝裂霉素C(mitomycin C)和富含血小板的血浆(platelet rich plasma，PRP)等。与单用DVIU治疗相比，DVIU后病变内注射可能在短期内提高无狭窄率，但这些经验有限，且这些药物的使用是没有被认可的。因此，EAU尿道狭窄诊治指南推荐不要在临床试验范围之外使用病变内注射。(3)尿道支架：尿道支架设计目的是预防尿道扩张或DVIU后的伤口收缩，尿道支架分为永久性或临时性的(可移除，6～12个月后)。如果后续考虑行尿道成形术，则应避免使用支架。尿道支架不是尿道狭窄的一线治疗方法，但可考虑用于合并疾病的病人，如接受DVIU/扩张后出现复发性狭窄，无法进行更复杂的尿道成形术或拒绝尿道成形术的病人。

三、开放手术治疗男性前尿道狭窄：根据病变部位和病因选择治疗方案

1.阴茎部尿道狭窄：阴茎部尿道狭窄病人可选择一期或分期尿道扩大成形术。文献报道，一期尿道扩大成形术的无狭窄率分别为：背侧口腔黏膜移植(oral mucosa graft，OMG)为70%～100%，阴茎皮瓣为67%～100%，腹侧OMG为55%～92.6%，阴茎背侧皮瓣为62%～78%；分期OMG阴茎尿道扩大成形术的总体无狭窄率为70%～100%[24]。影响一期手术效果的关键因素是病人的选择，狭窄较长且复杂的病人可能不适合一期手术，这些病人进行一期手术后往往会出现较高的复发率。在一期手术成功的前提下，至少间隔4～6个月再行二期手术。因术后有阴茎弯曲的风险，阴茎部尿道狭窄长度>1 cm不推荐行尿道吻合术。但对于非常短的狭窄(通常<1 cm)，尿道吻合术后通畅率达93%，生活质量和性功能令人满意，术后未出现阴茎弯曲。对于尿道外口狭窄或舟状窝的远端尿道狭窄病人，推荐行开放尿道外口成形术或远端尿道成形术，术后通畅率高，病人满意度高，并发症少。

尿道下裂修复失败(FHR)相关的阴茎部尿道狭窄由于尿道板、阴茎皮肤或达尔托筋膜通常缺失或不存在，临床上治疗更为棘手。FHR病人伴有苔藓样硬化(LS)或瘢痕皮肤的复发风险非常高。因此，应避免使用阴茎皮肤或皮瓣移植[25]。FHR病人有多重治疗史，组织条件差，可能需要复杂的治疗方案达到满意的功能和外形效果。苔藓样硬化的阴茎部尿道狭窄的主要治疗方案为一期或分期OMG尿道成形术，应避免使用阴茎皮肤或皮瓣移植。

2.球部尿道狭窄：短球部尿道狭窄的定义尚不明确，一般来说，短球部尿道狭窄是指能够接受狭窄段切除和无张力吻合修复的狭窄，通常狭窄段在2～3 cm内。对于短球部尿道狭窄病人，尿道成形术可选择端端吻合术(EPA)(横断或非横断)和游离移植物尿道成形术(FGU)。创伤后短球部尿道狭窄伴腔内完全闭塞和全层海绵体纤维化，推荐使用一期横断切除吻合(tEPA)术，即在球部尿道狭窄段及周围海绵体纤维化处全层切除球部尿道，重建采用无张力铲形吻合术。创伤后短球部尿道狭窄是一种特殊的情况，通常是由于骑跨伤导致尿道球部完全或几乎完全断裂。Horiguchi等[26]报道这些闭塞大多数是短的，可以用tEPA手术治疗，其通畅率为98.5%。除了伴有管腔完全闭塞和海绵体全层瘢痕的骑跨伤外，一期非横断切除吻合术(ntEPA)是治疗所有其他病因的短球部尿道狭窄的最佳选择。

EPA的并发症包括围手术期并发症(血肿、神经痛)、感染性并发症、解剖并发症、排尿并发症及ED，ED通常是短暂的，3～6个月后会有所改善。与tEPA相比，ntEPA显著降低了ED发生率。阴茎弯曲则是EPA尿道成形术的并发症之一，但少有报道。tEPA的其他并发症包括龟头冰冷感(1.6%～3.2%)和腺体肿胀减少(6%)。这些并发症(包括ED)可能是由于狭窄水平的海绵体完全横断，从而阻断了尿道和海绵体的血流。

由于FGU的ED发生率更低，因此，即使EPA的通畅率非常高，短球部尿道狭窄仍然可以选择FGU术。

对于较长的球部尿道狭窄不适合行EPA，FGU则是首选的手术方案，目前口腔黏膜是应用最为广泛的移植物，FGU 可以达到 88%～91% 的通畅率。扩大吻合口修补(AAR)也是一种可选术式，即只切除最闭锁的部分，吻合尿道板，并用嵌合移植物的方法进一步重建尿道。在12～28个月的随访中，AAR后的通畅率为91.1%～91.9%。移植物植入球部尿道的最佳位置目前尚有争议，但目前认为不同位置对于术后通畅率并无影响。

对不适合单期尿道成形术的球部尿道狭窄病人，在以下情况下可考虑分期尿道成形术：(1)有局部病变，如瘘管、假道、脓肿、癌症；(2)以前有过复杂性尿道成形术失败经历，包括尿道下裂修复失败；(3)外科医生不确定哪种尿道成形术式最适合病人；(4)狭窄是由放疗导致的；(5)狭窄是由LS引起的(这个仍有争议，有些报道指出LS是分期尿道成形术的禁忌证，Kozinn等[27]建议LS病人在一期和二期之间留出至少10个月的时间来观察移植物并发症的发生)；(6)病人存在严重的海绵体纤维化。对于球部狭窄和累及球部尿道狭窄的分期尿道成形术，根据病人和狭窄特点的不同，通畅率为33.3%～90%，所有类型的分期尿道成形术病人满意度都很高。

Kahokehr等[28]随访近400例接受尿道成形术的球部尿道狭窄病人，复发率为6%(25例)。92%的失败病例成功地接受了DVIU治疗，只有8%的病例需要再次行开放性重建。而对于长段狭窄的再次成形手术，推荐OMG尿道成形术。

3.阴茎悬垂部或全尿道狭窄：全尿道尿道成形术治疗阴茎悬垂部或全尿道狭窄技术难度较大，需要多种不同的技术和材料。

四、会阴尿道造口术

会阴尿道造口术为患有复杂尿道狭窄疾病的男性提供了一种永久性或临时性的恢复排尿的解决方案。通常应用于：此前多次失败的尿道成形术，或者由于多种并存的疾病，在腔镜治疗失败后无法进行更广泛的手术，没有其他更好的术式可选择；外科医生无法准确判断对于病人最合适的尿道成形术；在尿道切除术和(或)阴茎切除术治疗癌症后。对于近端球部或膜部尿道狭窄疾病的男性，可以考虑采用Gil-Vernet-Blandy会阴造口术或“7-皮瓣”会阴造口术。

五、总结

男性尿道狭窄是泌尿外科的常见疾病，其诊断相对容易，但是尿道狭窄的处理通常比较复杂且棘手。以往，大多数泌尿外科医师依据个人或单中心的经验治疗男性尿道狭窄，临床上缺乏一个客观、标准的治疗方案。EAU2021年发布的首部尿道狭窄诊治指南，基于最新的循证医学证据，将尿道狭窄的诊治进行全面的概述，将进一步推动尿道狭窄的规范化诊治。指南同时指出，对于尿道狭窄的治疗，更适合用“通畅率”及“狭窄复发率”来评价，而不是“成功”，足以体现尿道狭窄治疗的复杂性。在国内，尿道扩张及内镜下的尿道内切开应用相对较多，尿道成形术相对较少，可常规开展尿道成形术并不多。我们应提高对尿道狭窄的认识，掌握不同治疗方案的适应证及禁忌证，结合EAU尿道狭窄诊治指南及国内病人的实际情况，为每一例男性尿道狭窄病人提供最佳的诊疗方案。