陈 玉，熊柱凤，洪 慧，曹 磊，王亚丽

1.南昌大学护理学院,江西330000；2.南昌大学第一附属医院

全球癌症统计数据指出,2020年全球新增癌症病例超过1 900万例,死亡病例近1 000万例,呈逐年上涨趋势，是当今威胁人类健康的首要疾病[1]。癌症的治疗方案包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗或者某些联合疗法。医疗技术的不断发展提高了癌症病人的生存率，有效降低了癌症的复发率，但癌症治疗后给病人带来了心理痛苦和持续的副作用[2-3]。有研究表明，药物治疗可能不能完全消除癌症病人心理症状，而且往往会带来一系列的副反应[4]。因此，缓解癌症病人心理症状的非药物治疗方案至关重要。认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)是缓解癌症病人心理痛苦的治疗方法，且治疗效果已经被验证[5]。有研究发现，认知行为疗法通过纠正病人错误的认知，不仅可以减轻病人癌性疲乏，提高睡眠质量，还能改善病人焦虑、抑郁等负性情绪，提高生活质量[6-8]。认知行为疗法现已广泛应用于癌症病人相关心理因素的研究，本研究就认知行为疗法在癌症病人心理治疗中的应用进行综述。

1 认知行为疗法的概述

认知行为疗法是指通过改变病人的思维、信念和行为来纠正错误认知，消除不良情绪和消极行为的心理治疗[9]。其建立在病人很难直接改变情绪的基础上，通过改变思想和行为来改变情绪。认知行为疗法是一种综合疗法，是认知疗法和行为疗法2种独立心理疗法的结合。该方法是由美国精神病学家艾伦贝克教授在20世纪60年代研究出的一种缓解抑郁症症状的心理治疗方法[10]。他发现抑郁症病人思维中有“认知扭曲特征”，在临床观察和实证研究的基础上，贝克提出了抑郁症认知理论，并证明了认知疗法的有效性，其理论依据为个体的认知可以对其行为和态度产生影响，而行为也可以影响个体的认知和态度。国内外的学者主要将认知行为疗法用于失眠[11]、负性情绪[12]、疼痛[13]等心理疾病的病人，近几年来，随着人们生活质量的不断提高，心理压力不断增大，癌症的发生率也越来越高，研究者逐渐在癌症病人身上应用认知行为疗法[14]，通过矫正病人不正确的认知、情感和行为来提高生活质量。

2 认知行为疗法的实施过程

2.1 认知识别

治疗师与病人面对面交谈一些开放性的问题，比如，你为什么来这里？你现在有什么感觉？鼓励病人说出内心感受，通过收集这些信息来了解病人错误认知的内容，并指出病人存在的错误认知，有助于治疗师确定对病人最有利的治疗方法和技术。

2.2 认知重建

针对病人担心的问题，纠正病人的错误认知，告知病人这种消极的想法在治疗过程中可能产生的影响。鼓励病人正向思考并与病友交流，通过开放式提问引导病人探索不同的观点，指导其重新评估自己的行为和认知，改变病人的感觉或思维过程。

2.3 行为干预

指导病人思考并记录积极的想法，进行注意力分散、渐进式放松、技能训练、视觉意向等练习，并在日常生活和治疗期间练习这种积极行为。

3 认知行为疗法在改善癌症病人心理状态中的应用

3.1 缓解负性情绪

3.1.1 病人

有调查发现，30%～40%的晚期癌症病人有焦虑症状，严重降低生活质量[15]，高达53.7%的恶性肿瘤病人有自杀意愿，且伴重度抑郁症的恶性肿瘤病人自杀意愿发生率更高[16]。对疾病的恐惧可能是引起病人产生负性情绪的主要因素，而焦虑、抑郁等情绪障碍常导致病人生活质量下降，以此往复形成恶性循环。有效的干预措施是减轻病人负性情绪的关键，范改萍等[17]对110例喉癌病人进行随机分组，观察组在对照组常规护理的基础上从术前3 d开始隔天给病人进行1次一对一的认知行为干预，一直持续到术后第10天，共干预6次，每次30 min，其研究结果显示，干预后观察组焦虑发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明认知行为疗法较常规护理对焦虑情绪的改善更加明显。程海莲等[18]研究发现，对前列腺癌病人进行团体认知行为干预同样可以明显缓解病人焦虑、抑郁情况。由于各研究在样本量和评估工具方面存在差异，关于认知行为疗法对心理症状影响的研究结果并不一致，也不全面。为了解决之前荟萃分析的差异性，Ye等[19]对近几年以乳腺癌病人开展的认知行为疗法的随机对照研究整合发现，结合认知行为疗法比常规治疗在减轻乳腺癌病人抑郁方面更有效，并且可减少抗抑郁药的使用。此外，研究者还发现，认知行为疗法有可能帮助病人减少对过去事件的反思和对未来的担忧来减轻负性心理症状。但此项Mate分析纳入的样本仅限于女性，由于男女承受生理和心理压力的能力不同，研究结果可能存在一些差异性，因此，未来研究应针对不同性别的样本进行循证临床证据研究。

3.1.2 病人照顾者

癌症不仅影响病人，同样也给病人照顾者带来了负性情绪，有研究显示，与病人相比，照顾者焦虑、抑郁程度更高，差异有统计学意义(P<0.01)[20]。因此，医务工作者也应关注癌症照顾者的负性心理，Ljungman等[21]对15名儿童癌症治疗结束后的父母进行个体化面对面的认知行为治疗，参与者在基线、干预后和3个月随访中使用自我报告的心理痛苦(包括创伤后应激症状、抑郁和焦虑)和诊断性迷你国际神经精神病学访谈进行评估，从基线到干预后，父母报告在创伤后应激症状、抑郁和焦虑方面有明显的改善，Woodford等[22]也发现一种互联网管理的自助认知行为认知行为疗法可以减轻儿童癌症照顾者的消极情绪，这说明认知行为疗法在改善癌症病人照顾者的心理痛苦方面也有一定疗效。

3.2 纠正睡眠障碍

尽管大多数癌症病人会随着时间的推移适应癌症，但失眠仍是癌症病人的一个重要但经常被忽略的副作用，严重影响病人的生活质量。Johnson等[23]将睡眠认知行为疗法对癌症病人睡眠结果的影响进行系统回顾和荟萃分析，证据表明，睡眠认知行为疗法在提高病人睡眠效率、减少入睡后醒来次数及入睡潜伏期方面有效。这些影响在不同手术方式和病程时间的癌症病人中都被观察到。Garland等[24]对88例患有慢性失眠的癌症病人进行随机分组，比较阿莫达非尼和睡眠认知行为疗法对失眠病人的效果，参与者被随机分到以下4种情况之一:睡眠认知行为干预和安慰剂组、睡眠认知行为干预和阿莫达非尼组、阿莫达非尼组、安慰剂组。干预方法为:每周7次认知行为干预单独治疗(3次面对面，4次通话)，阿莫达非尼剂量为50 mg，每日2次。干预后发现，睡眠认知行为疗法显著减少了失眠病人睡眠潜伏期时间和入睡后醒来次数，与阿莫达非尼连用时并没有增强睡眠认知行为疗法在睡眠连续性或日间嗜睡方面的整体疗效。此外，也有研究表明，与阿莫达非尼相比，睡眠认知行为疗法通过改善失眠进而提高了病人的生活质量，这种生活质量的改善在睡眠认知行为疗法完成3个月后仍有较好的效果[25]。这说明认知行为疗法在癌症病人失眠方面能产生强大而持久的改善。3年后，Garland等[26]又将针灸与睡眠认知行为疗法对出现失眠症状的癌症病人进行比较，两组癌症病人分别进行了8周的针灸和认知行为干预，并随访到20周。结果发现，两种方法都产生了有意义和持久的改善。Liou等[7]在一项随机对照试验中也显示了同样的结果。Liou等[7]研究还发现，现睡眠认知行为疗法在改善病人失眠、疲劳方面更有效，特别是对男性、白人、受过高等教育、基线无疼痛的病人。综上所述，认知行为疗法对癌症病人睡眠有着强大且持久的疗效，无论是与药物治疗还是非药物疗法比较，认知行为疗法都是改善癌症病人失眠症状的较优选择。

3.3 减轻癌因性疲乏

癌因性疲乏是与癌症治疗相关的一种主观的且持续的疲劳感觉，它往往不能通过休息或睡眠的方式缓解，严重影响病人的正常生活[27]。认知行为疗法可以改善病人的疲乏症状。李薇等[28]对肺癌围术期病人进行认知行为干预，病人在术后3 d和出院前1 d的疲乏症状均明显低于对照组。朱丽等[29]对肺癌术后化疗的病人进行了6个月的认知行为干预，同样得出了干预组疗效高于对照组的结论。此外，有学者对接受放射治疗的35例乳腺癌病人进行探索性研究，她们都伴有疲劳、生活质量下降等副反应，在护士指导的认知行为疗法干预6周后，结果发现，干预组病人能够很好地控制疲劳水平，生活质量明显高于对照组[30]。这说明，认知行为疗法能改善不同时期、不同治疗方式的癌症病人疲劳症状。认知行为疗法在短期内可以降低癌症病人的疲劳，它的疗效在其他几个随机对照试验中也得到验证[31-33]，Gielissen等[34]发现认知行为疗法的积极效果一直维持到2年。为了探究认知行为疗法对病人疲劳的长期疗效，Janse等[35]对先前进行过认知行为疗法治疗的583例慢性疲劳综合征参与者进行了长期评估，发现认知行为疗法的积极效果可以持续到治疗后18个月，此外，也有病人在治疗5年后仅感觉到轻度疲劳。Van Gessel等[36]也发现，随着时间的推移，病人的疲劳程度加重，但在长期随访中(14年)，认知行为疗法对疲劳程度的积极影响在大约一半的病人中持续存在。可以肯定的是，认知行为疗法在初发疲劳的癌症病人中有一定的积极疗效，但疲劳的复发与多种因素有关，可能与癌症本身释放的细胞因子有关，也可能与身体激素水平发生变化有关。因此，对于出现疲乏复发后再次就诊的病人，发展基于疲乏的干预措施似乎更加实际和有效。

3.4 减少癌症复发恐惧

害怕癌症复发(fear of cancer recurrence，FCR)是指对癌症复发或进展的恐惧、担心或担忧[37]。这是癌症病人最常提到的担忧之一。有调查发现，30%～70%的癌症病人害怕癌症复发，其已成为一种慢性困扰，影响病人的生活质量和日常功能[38]。在某种程度上的害怕癌症复发被认为是正常的，因为他能对潜在的复发迹象保持警惕，并定期检查，坚持医学方案，但高水平的害怕癌症复发与生活质量下降、功能损害、焦虑、抑郁、过度寻求安慰和医疗成本增加有关[39]。Van De Wal等[40]对1例害怕癌症复发的乳腺癌病人进行了为期12个月的认知行为干预，其中包括7次面对面治疗和1次电话治疗，在治疗期间，病人对癌症复发的恐惧程度降低并且能较好地控制这种恐惧感，在6个月和12个月的随访中这种改善仍然很明显。此外，在治疗后的12个月，病人的抑郁和疲劳有所减少，对生活的乐观态度较治疗前有所提高。Van De Wal等[41]对癌症治疗后6个月至5年的45例高复发恐惧感的癌症病人(前列腺癌、直肠癌和乳腺癌)进行混合认知行为疗法，结果发现，该治疗方案可缓解病人癌症复发恐惧病人的严重程度。还有学者利用混合认知行为疗法对乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌者复发高恐惧病人的长期疗效和成本效果进行为期15个月随机对照试验，分别在基线、3个月、9个月和15个月时收集数据，结果发现，参与混合认知行为疗法干预的病人在每次随访时癌症复发恐惧明显低于对照组(常规护理)[42]。此外，混合认知行为干预的成本也低于对照组。因此，可以认为混合认知行为疗法是一种相对廉价的干预手段。国内关于癌症复发恐惧的研究较少，文献中也较少提及癌症复发恐惧的干预方案，期待更多的证据支持认知行为疗法在癌症病人癌症复发恐惧的效果。

4 小结

随着医学模式从传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，癌症病人的心理状况和生活质量越来越受到医学界的关注。认知行为疗法作为一种辅助治疗方法，国内外在大量随机对照试验和Meta分析证明了其在癌症病人治疗中的有效性。认知行为疗法不仅缓解了病人的焦虑、抑郁等负面情绪，而且提高了病人的睡眠质量和生活质量。虽然其疗效已在实践中得到验证，但在临床应用中仍存在一些问题。通过对国内外文献的分析发现，认知行为疗法没有具体的实施时间和实施方法，实施过程大多由研究者自己设定，主要采取一对一面对面教学、电话采访、团队干预等形式。时间不一，没有统一的评价工具。国外干预者多为经验丰富的心理治疗师，国内干预者多为临床医生和主管护士。他们大多没有接受过专业的心理训练，这可能会影响研究结果的准确性。因此，应考虑建立一套系统完整的干预方案和干预手册，对实施认知行为疗法的临床医生和护士进行正规的心理培训。同时，在今后的研究中，需要拓展样本量，延长随访时间，开展大样本、多中心、多疾病前瞻性随机对照研究，进一步探讨认知行为疗法在癌症病人中应用的可行性，让更多的临床医生和护士掌握认知行为疗法的治疗策略，让更多的癌症病人了解认知行为疗法的治疗优势，使更多的癌症病人受益。