刘春勇

( 北部战区总医院 ， 辽宁 沈阳 110016 )

随着交通业以及建筑业的发展使得脊柱骨折伴随脊髓损伤发生率明显升高，该疾病变化比较快，需要及时采取手术治疗措施。脊柱骨折伴脊髓损伤是一种具有较高致残率的疾病，相关研究显示，我国该疾病每年的发病率为13-60/100万，并且出现逐年上升的趋势[1]。导致患者出现脊柱骨折伴脊髓损伤的主要原因为：当病患的腰背位置或者后仰跌倒时，后背撞到坚硬物后、腰背部位受到挤压伤等暴力损伤，引发外力作用位置出现脊柱骨折，当脊柱骨折或错位后直接导致脊髓受损，但这种意外原因在临床中相对少见。通常是病患头部受到剧烈撞击、和高处跌落、脊柱扭转、伸屈时，会发生椎体骨折、导致脊髓血液循环异常、脱位等，引发患者脊髓发生间接受损。儿童出现脊柱骨折伴脊髓受损的常见因素是高处跌落，其次为车祸。而成年人受损主要位置为胸腰移行段，颈椎比该位置发生损伤的概率低。就脊髓损伤疾病的分类来看，主要分为完全性脊髓损伤、不完全性脊髓损伤和脊髓震荡3大类别。详细为：完全脊髓损伤：该疾病患者的脊髓中病理改变进行性加重。自中心延伸到全脊髓发生水肿、出血。自坏死的范围扩大到脊髓坏死，具体直径为2.0-3.0cm。到了疾病晚期，胶质替代了原有组织，有的患者也会表现出脊髓全部断裂的情况。不完全脊髓损伤：当病患受伤之后3小时，灰质中出血量低，白质不存在显著变化。当患者脊髓受损之后6-10小时，神经组织表现出水肿现象，出血病灶扩增。发病之后24-48小时，原有病灶消退。脊髓震荡：当病患的脊髓被强烈撞击之后，出现超限抑制现象。在此刻患者的脊髓功能停滞，但脊髓神经细胞不存在形态学变化，结构无异常[2]。当脊柱骨折发生时，急诊科会迅速采取措施，对患者进行转运操作和固定处理，防止患者病情进一步恶化，并在有效的时间内对患者进行手术，但一部分患者在治疗后会产生不同程度的后遗症，如截瘫、四肢瘫痪，神经受损、下肢静脉血栓等。从而影响患者的生活质量。为此本院回顾分析2018年2月-2019年5月在我院急诊手术治疗的55例脊柱骨折伴脊髓损伤患者资料，对其进行1年左右回访，分析脊柱骨折伴脊髓损伤患者术后的恢复情况与生活质量、并发症等情况。为今后研究提供依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本次研究资料为2018年2月-2019年5月我院急诊治疗的55例脊柱骨折伴脊髓损伤患者。其中男性患者30例，女性患者25例，年龄24-63岁，平均为(41.2±2.9)岁。骨折部位：胸段骨折患者23例，颈段骨折患者19例，腰段骨折患者13例。发生原因：坠落15例，车祸30例，外因砸伤10例。纳入标准：患者均符合脊柱骨折伴脊髓损伤；患者及家属均签署本次知情同意书；经过院伦理委员会批准。排除标准：既往有脊柱疾病患者，比如结核病以及肿瘤患者；合并颅脑损伤或者伴随严重认知障碍患者；治疗依从性差患者。

2 方法：通常来说，脊柱骨折患者最佳治疗时间为48小时内，当患者进入本院急诊后，护士及医师要迅速配合对患者处理，为患者争取治疗时间，手术尽量在7个小时之内完成。术前常规使用抗生素进行干预并静脉滴注甘露醇。患者在局麻或者全麻下进行手术，俯卧于脊柱手术台上，腹部悬空，常规铺巾消毒后，根据患者的损伤情况采取对应的手术治疗。对于爆裂性骨折患者采取侧前方胸腹膜外入路，取较大的骨折游离骨块，自体的髂骨块进行植骨，采取钢板或者固定器进行固定。根据AO定位法确定进针点，进针的角度以及深度根据X线或者CT检查。丝锥开口，将导针打入。使用手钻向椎体推进3cm，确定针孔四周为骨壁，然后置入AF螺钉，在X线下确定螺钉位置以及方向等是否合适，神经剥离器插入硬膜外间隙。将左右螺纹杆旋紧后自锁螺帽，旋紧后使其达到沿着生理前凸纵向撑开，在X线下检查复位的情况，确定是否需要减压椎管。位置校准好后椎板减压，使用神经剥离器小心探查前壁或者使用指尖轻轻接触硬膜，判断骨块的复位情况，复位满意后结束手术治疗，X线下确定复位程度，冲洗伤口，置入引流管，然后逐层将伤口关闭。术后使用抗生素预防感染,并根据患者的疼痛程度，进行疼痛管理治疗，防止患者产生应激反应，影响手术后恢复效果。患者出院前，要根据患者恢复情况，进行术后康复治疗训练。并在患者出院后，叮嘱患者在家进行简单康复训练。在出院后1年间，每个月对患者进行电话回访，记录患者恢复情况。

3 观察项目：(1)治疗后测定患者恢复情况，骨折愈合时间、测定治疗前椎体前缘高度。(2)术后随访1年采用改良Barthel指数(MBI)评分评价患者的生活质量，总分为100分，得分越高说明生活质量越好[2]。(3)统计术后患者1年后并发症情况。

4 数据分析：本次需要分析的数据均纳入统计学分析软件SPSS20.0中进行对比分析，其中骨折愈合时间、治疗前后椎体前缘高度、生活质量评分等计量资料采取t，并发症等计数资料采用x2检验，数据对比后若P<0.05为差异具有统计学意义。

5 结果：(1)患者均为Ⅰ-Ⅲ级恢复，骨折愈合时间为(55.37±10.64)天；治疗前椎体前缘高度为(43.23±15.13)cm，治疗后为(88.45±10.32)cm，前后差异显著(t=16.25，P=0.015)。(2)治疗前MBI得分为(70.02±6.74)分，治疗后为(86.59±7.16)分，得分为(t=6.68，P=0.015)。(3)55例患者治疗后，神经受损2例，下肢静脉血栓1例，其他患者预后良好。

讨 论

在各种类型的损伤中，脊柱骨折是一种比较常见的类型，患者损伤后会出现不同程度的肢体功能障碍以及疼痛，严重影响患者的生活质量。临床治疗目的以改善患者的损伤为主，但手术的类型选择需要谨慎，手术后的康复训练需要较长时间，因此需要做好手术治疗以及术后康复训练[3]。脊柱骨折患者多为青壮年，患者为家庭支柱，伤后的治疗以及康复给家庭带来沉重的负担，影响患者的生活质量。随着病程的延长，患者的生存质量会有明显的上升，但需要长时间的治疗。脊柱骨折患者术后生活质量受到较多因素的影响，其中疼痛是影响患者术后生活质量主要因素，疼痛是脊柱骨折后的常见并发症，疼痛情况可包括伤害性疼痛以及神经病理性疼痛，并且患者损伤后疼痛发生率可高达80.0%[3]。疼痛会影响患者的心理情况以及社会参与，因此会严重影响其生活质量。对于脊柱骨折伴脊髓损伤患者接受急诊手术治疗后需要及时采取相应的康复训练，从而改善其生活质量。

脊髓损伤是脊柱骨折患者临床常见的并发症，由于伤势比较严重，需要及时采取手术治疗。随着急诊手术的发展以及相关器械设备技术提升，使得急诊手术治疗脊柱骨折伴脊髓损伤可行性较高。所谓脊髓损伤，主要指的是因各类因素导致的人体脊髓功能以及结构受损疾病。当患者发生脊髓受损之后，会出现自主神经功能、感觉功能以及运动功能障碍疾病。其为一种相当常见的致残疾病。当前有文献表明：在中国由于脊髓损伤引发的截瘫发病率达到了6.71%-23.02%。患者出现脊髓损伤之后，多表现为脊髓挫伤以及受压，横贯性完全断裂情况发生率比较低。当前有诸多学者纷纷参与到脊髓损伤治疗研究之中，且现阶段已经在动物实验中也有了突破性成绩。但不容忽视的是，虽说如此，但有很多研究成果依旧未进入临床应用阶段，当前临床尚未寻找出治疗脊髓受损的确切方式。如果脊髓损伤患者没有在第1时间接受到行之有效的治疗，会给患者的家庭造成沉重的经济负担。该负担体现在生理、社会以及心理几大方面。现如今，随着我国医学模式的不断进展，学术界对于健康的定义已不再局限于身体无缺陷/无疾病，一个健康的人还需要有良好的社会适应能力以及生理心理状态。当前临床所使用的生存期、生化指标、病死率等等指标很难评价疾病引发的危害，其也不能表达当前健康的内涵和反映所包含的社会属性人的完整性、全面性。基于这种情况，关于生活质量概念已然引入到了科学研究工作中。当前，世界卫生组织针对生活质量定义为：不同类别价值以及文化体系内个人针对他们具体的期望 、目标、关注点和标准生存情况体验。其包含了机体生理、社会、心理等诸多内容。现如今，生活质量已然变成脊柱骨折后脊髓损伤病患康复的重要性指标中的一个[4]。就脊柱骨折后脊髓损伤病患的术后生存质量研究情况来看，主要为：有学者针对脊柱骨折伴脊髓损伤病患开展了Meta分析，结果得出：相较于正常人来讲，脊柱骨折伴脊髓损伤病患的主观幸福感、生活质量均较低，但比其他慢性疼痛疾病残疾人高。另有学者针对120名脊柱骨折伴脊髓损伤病患的性生活品质加以分析，结果证实：脊柱骨折伴脊髓损伤病患性生活品质与其自身受损程度、受伤节段关联性极强。这些病患的性生活质量较差，这种情况不单和生理原因有关，也和社会、心理因素关联性极强。该学者认为：脊柱骨折伴脊髓损伤群体性生活质量理应受到重视，主要在于性生活质量直接影响了病患的总体生活质量[5]。有学者依照脊柱骨折伴脊髓损伤患者的性别，开展生活质量分析，结果表明，无论男女，发生脊髓损伤之后，其生活质量均受到相当大的影响。有文献针对此类患者群体的康复期生活品质和其他骨关节疾病患者的生活质量进行分析，结果证实：脊柱骨折伴脊髓损伤病患的各个领域(生理、心理、社会、环境)分数和生活质量总分均低于骨关节疾患非脊髓损伤病患，组间数据存在统计学意义，P<0.05[6]。可以这样讲，就当前医疗水平来看，完全治愈脊髓损伤疾病是不现实的。当一个人发生脊髓损伤之后，会出现神经功能障碍的情况，引发患者的肠道、活动、膀胱等诸多器官异常，给患者的生理心理造成极大苦楚，这不但影响了病患的生活品质，也给整个社会以及病患家庭造成沉重负担。从影响脊柱骨折伴脊髓受损患者术后生活质量因素方面来看，主要为有学者针对于干扰慢性脊髓损伤患者术后生活质量有关因素开展分析，结果证实：于多元回归模型之内，脊柱骨折伴脊髓受损病患的就业情况、年龄、损伤完全性、运动水平、走动具体模式(使用自动/手动轮椅、使用拐杖/可以单独行走)等等，都对病患的术后生活质量有着独立相关关系。当全面适应上述因素之后，发现活动时呼吸困难、咳嗽咳痰以及持续性喘息也会影响病患的生活品质。有一项研究表明：脊柱骨折伴脊髓损伤病患术后生活品质和患者自身膀胱功能、社会生活情况、当前身体情况关联性强；有研究针对共计231名中国籍脊髓损伤病患进行了术后生活质量研究分析，结果证实，当抑致因素为健康状态、自我效能、社会支持的条件之下，残疾并非影响脊髓损伤病患术后生活品质的重要因素。另有研究也得出：残障人士生活质量比较低。出现这种情况的原因和周围因素、个人心态有关。该学者认为：个人状态情况、社会支持、自我效能是影响病患术后生活质量的高危因素。有一项研究得出：对于脊髓受损病患生活质量造成影响的因素包含医疗设备、职业情况和家庭收入。此外值得说明的是，病患术后生活质量也和其自身社会融人度息息相关[7]。另有有文献表明：脊髓损伤病患的生活满意情况和病患的非首次再入院性别、损伤具体时间、残疾水平存在相关性。此外，病患自身受教育程度水平、宗教信仰也会间接的影响其自身生活质量。有一项研究指出：环境障碍因针对脊髓损伤患者的术后生活质量影响比较明显，依照重要性，可分为：自然环境的障碍、转移障碍、在家中需要帮助、提供医疗保健、当地政府政策等等。总的来讲，对于脊髓受损患者生活品质造成影响的因素不单单包含诸如损伤程度水平、年龄、性别等等个体化差异，其在极大程度上也取决于病患自身的心理情况和当前所处社会环境。当一个人出现脊髓损伤疾病之后，其自身的躯干运动和肢体功能受到程度不一的损伤[8]。有些患者还会出现相关并发症，比如说深静脉血栓、泌尿系统感染、压疮等等。由此能够看出，脊髓损伤疾病自身因素会在极大程度上影响患者的生活品质。结合既往研究我们可以看出：青壮年为发生脊髓受损疾病的重要群体。这种疾病的出现会给患者家庭以及患者本身造成相当沉重的负担。患者的内心会产生焦虑情绪，且会在相当长一段时间内很难调整心理状态。不良心理状态会直接影响患者的生活品质。另外值得说明的是，当前病患所受到的社会支持情况和病患所处社会生存环境也会对其自身生活质量产生相当大的影响。倘若患者可以得到充分的关注以及社会支持，则有助于提升其生活质量水平。针对于当前脊柱骨折伴脊髓损伤患者术后生存质量研究现状，笔者认为：有必要将该疾病患者的康复工作重视起来，创建出医院、社区、家庭的康复网络，结合该疾病患者的自身特点，实施行之有效的康复教育、早期康复。当病患回归家庭之后，社区方面有必要为其创建相关档案，对患者开展延续性康复监督以及指导，鼓励家庭成员发挥出支持功能，对病患的心理、身体开展康复干预，积极调动患者个体自我康复意识水平，令脊柱骨折伴脊髓损伤病患拥有满意的机体状态和生活自理能力水平，全面提高患者的自我康复意识，令该疾病患者的生活质量得以提升。此外，也要将老年脊柱骨折伴脊髓损伤患者的养老以及医疗需要重视起来，当地政府要出台相关政策，将需要的老人进行集中照顾，也可以在社区中设立服务人员，为患者提供帮助[9]。由于结构脊柱的特点，脊柱实际上具有三维空间6个自由度运动的特性，而多种复杂的作用力成为瞬间的暴力会导致患者的脊柱受损，导致不同骨折类型出现，椎体的高度也会丢失。本次患者受伤时患者的脊柱的高度为(43.3±15.1)cm，明显降低。特别是胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的患者其脊柱的高度丢失更加严重，主要因为脊柱骨折以及位移等使得椎腔管变小。对于脊柱骨折伴脊髓损伤急诊治疗的目的包括以下方面：脊柱骨折脱位导致脊髓神经，压迫实行最大限度的减压，经过干预恢复脊柱的支持运动能力，从而防止腰背部疼痛等并发症的出现。对于该种手术类型较多的学者主张采取手术治疗，随着急诊手术进步以及影像学诊断的发展，脊柱骨折伴脊髓损伤急诊手术获得广泛的认可。采取该种手术治疗具有以下的优点：椎管减压可较好的使得解剖结构获得复位；神经功能获得较早的恢复；对于骨折进行整体的复位以及稳定脊柱可防止继发性的脊髓损伤，对于患者的预后效果具有积极作用；术后可早期开展相应的康复治疗，促进患者的康复效果[10]。而本次研究发现，急诊手术中需要根据手术的类型以及脊髓损伤的程度确定手术方式，内固定器的选择应该根据患者的骨折类型生物力学特点确定。在手术过程中应该注意以下几点：手术时间最好选择在伤后24小时内，尽早解除骨块对于脊椎的压迫，帮助脊椎部位获得正常的血液供应；AF钉治疗胸腰椎段骨折手术关键是椎弓根钉植入，手术需要充分将病灶暴露，确定患者的位置，然后植入钉前必须透视分析。在手术并发症中，AF钉治疗胸腰椎段骨折可有断钉、螺钉松动以及复位不理想等情况，在手术时应该认真确定，并积极预防。手术应该使用器械复位后需要进行植骨治疗，这样才能避免内固定取出后校正度丢失。在本次的临床治疗中，根据AO定位法确定进针，并在手术过程中不断使用X线透视分析其正位情况，结果患者均为Ⅰ-Ⅲ级恢复，骨折愈合时间为(55.3±10.6)天；治疗后椎体前缘高度为(88.5±10.3)cm，以此说明采取该种治疗模式患者治疗效果理想，椎体可恢复到理想的高度。此外对患者开展1年的随访，患者生活质量评分从(70.2±6.7)分升高至(86.9±7.1)分，说明该种治疗模式对于促进患者康复，改善患者生活质量具有明显的效果。

综上所述，本次临床研究中，给予55例脊柱骨折伴脊髓损伤患者急诊手术治疗，结果效果理想，患者生活质量得到明显的改善，治疗后1年回访统计，患者并发症较少。因此，笔者认为：脊柱骨折伴脊髓损伤患者接受急诊手术治疗可获得良好的治疗效果，患者术后生活质量理想，值得推荐使用。