向维仁，黄泉龙

(九江市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江西 九江 332000)

鼻阻塞是鼻部比较常见的一种临床症状，易反复发作，严重影响患者的生活质量。有研究[1]表明，上呼吸道阻塞疾病包括鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻窦炎、变应性鼻炎、鼻腔恶性肿瘤及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)等。上呼吸道阻塞疾病作为源头性疾病[2]，主要通过鼻-心-肺反射，增加心血管系统负担，继而诱发心、肺相关慢性疾病[3-5]。鼻阻塞是上呼吸道阻塞中最为直接的临床症状，鼻阻塞改善后能够间接地降低鼻腔阻力，既而能够减低心血管系统疾病风险，提升患者生活质量[6]。临床上多数鼻阻塞由鼻腔鼻窦结构异常导致，包括鼻中隔偏曲、窦口鼻道复合体炎症或息肉堵塞、下鼻甲肥大(黏膜肥厚、骨质增生)、中鼻甲结构异常(反张、泡性中鼻甲、肥大)等[7]。本研究通过对69例因鼻阻塞行鼻腔扩容术治疗患者的临床资料进行回顾性分析，探讨鼻腔扩容术治疗鼻腔结构异常导致的鼻阻塞的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2019年6月至2020年10月九江市第一人民医院收治的因鼻阻塞行鼻腔扩容术治疗的患者69例，术前经鼻内镜及副鼻窦CT检查证实为鼻腔解剖结构异常，但没有明显炎性及占位性病变，入院前鼻阻塞视觉模拟量表评分(VAS评分)>5分。69例患者中男40例，女29例；年龄18～70岁，平均36.5岁；病程0.5～7年，平均2.3年；其中单纯鼻中隔偏曲40例，单纯下鼻甲肥大5例，单纯中鼻甲肥大8例，单纯钩突肥大3例，混合型结构异常13例，鼻中隔偏曲患者主要为C形偏曲，S形偏曲也较为常见；临床症状主要表现为鼻阻塞，部分可有头痛、头昏及鼻出血等症状。

1.2 治疗方法

患者入院后，询问病史，行一般体格检查及专科检查，选取早、中、晚3个不同时段分别对患者进行鼻阻塞VAS评分，同一患者取3次平均值作为最终的术前VAS评分。

采用德国ATOMS鼻阻力仪行鼻阻力检测。检查前应让患者处于安静，温度及湿度适中的检查室内，检查前避免运动及使用影响鼻阻塞的相关药物，将鼻腔清理干净，嘱患者放松并配合操作。检查选早、中、晚3个时间段分别进行，以减少鼻周期对鼻阻力测量的影响，同一患者取3次平均值作为最终术前的鼻阻力值(NAR值)。

鼻腔扩容术主要针对鼻中隔偏曲和鼻腔外侧壁结构异常引起的鼻阻塞[8]，是目前解决鼻阻塞的有效方法，包括鼻中隔矫正术、下鼻甲手术(骨质外移、黏膜下消融、黏膜下骨质切除术)、中鼻甲手术(骨折内移、部分切除术)等。应根据患者鼻内镜及副鼻窦CT检查结果，对不同患者采取不同的手术方式，如对鼻中隔偏曲患者行鼻中隔矫正术，下鼻甲肥大患者行下鼻甲手术，中鼻甲肥大患者行中鼻甲手术等。通过手术扩大鼻腔有效通气容积，减轻鼻腔阻力，缓解上气道阻塞，恢复鼻腔正常通气。

术后常规复查换药，促进术后恢复，术后6个月再次行鼻阻塞VAS评分及NAR值测定。

1.3 预后

69例患者均顺利完成手术及术后6个月随访，68例患者鼻阻塞症状改善明显；1例患者鼻阻塞无明显减轻，考虑为随访时患急性鼻炎致黏膜充血及功能失调引起鼻阻塞。所有患者无鼻干、过度通气及鼻腔粘连等并发症。

69例患者术前VAS评分为(7.320±1.725)分，术后VAS评分为(1.265±0.293)分，经统计学配对t检验分析，术后VAS评分较术前显著降低(P<0.001)，表明鼻腔扩容术主观上显著改善了患者鼻阻塞症状。

69例患者术前NAR值为(0.415±0.029)kPa·L-1·s-1，术后NAR值为(0.158±0.019)kPa·L-1·s-1，经统计学配对t检验分析，术后NAR值较术前显著降低(P<0.01)，表明鼻腔扩容术客观上显著改善了患者的鼻腔通气情况。

2 讨论

鼻阻塞是鼻部比较常见的一种临床症状，常为患者就诊的主要原因，多反复与持续性发作共存，伴随鼻干、头痛及咽痛等一系列症状，严重影响患者的生活质量[7]。而鼻阻塞VAS评分作为患者主观性评分，对鼻阻塞术前术后对比分析有直接作用。本研究69例患者术后VAS评分较术前显著降低(P<0.001)，表明对不同患者采取不同的鼻腔扩容术后，取得了明显的效果，对改善患者鼻阻塞主观感受有明显作用。而另一方面，作为鼻阻塞患者的客观评估指标，NAR值也能够一定程度上反映鼻腔的通畅情况。本研究69例患者术后NAR值较术前显著降低(P<0.01)，表明鼻腔扩容术客观上显著改善了患者的鼻腔通气情况。

解决上呼吸道阻塞源头因素的有效方法之一为主要针对鼻腔结构异常的鼻腔扩容术，其主要内容包括鼻中隔结构异常及鼻腔侧壁的结构异常[8]。不同手术方式的选择需要充分平衡鼻腔结构、功能与临床症状三者之间的关系，在纠正鼻腔病理性改变的同时，需要保持鼻腔两侧气流分布的对称性，以维持正常通气功能[9]。针对不同患者，对术前通过鼻内镜及CT等进行评估，明确鼻腔内解剖异常部位，充分考虑功能与结构及症状的关系，选择个性化及特异性的手术方式。如单纯性鼻中隔偏曲患者，在行鼻中隔偏曲矫正手术中需要完整保留鼻中隔骨性支架，为避免术后鼻部塌陷，手术中还需要关注鼻中隔生长过程中产生异常张力的处理，从而保持鼻中隔应有的生物力学支撑性，其中三线减张法值得推荐[10]。鼻甲减小术也用于鼻腔扩容术中，其中包括缩小下鼻甲或中鼻甲的大小，手术方法包括部分切除、黏膜下切除、骨折外固定、表面烧灼、黏膜下烧灼、激光治疗、射频治疗，以及当中鼻甲有大泡性鼻甲时，在内镜下切除大泡性鼻甲等[11]。鼻瓣重建术包括重建内或外鼻瓣(如扩张器移植、耳软骨巴顿移植、J皮瓣，以及各种鼻内和鼻外缝合技术等)，在增大鼻气道、降低鼻瓣塌陷程度及降低鼻气道阻力等方面也有一定的作用，本研究中，暂未开展此类相关手术。无论何种手术，手术中应注意保护鼻腔黏膜，防止过度手术，造成术后鼻腔过度通气，致其他并发症。本研究中，对69例患者分别采取个性化的手术，68例术后鼻阻塞均改善明显，其中1例患者鼻阻塞无明显减轻，考虑因近期急性鼻炎致黏膜充血及功能失调引起鼻阻塞。患者术后恢复良好，无鼻干，过度通气及头痛等症状。

鼻气道阻塞的治疗和诊断需要了解鼻的形态和功能。鼻腔气道阻塞可以是结构性的，也可以是生理性的，或者两者兼而有之[12]。解剖原因包括鼻中隔偏曲、内鼻瓣狭窄、外鼻瓣塌陷和鼻甲肥大，因此，鼻阻塞的治疗必须经过慎重思考，做出个性化选择，手术的目标是解决畸形问题，缓解并解除鼻阻塞，而不仅仅是扩大鼻腔[13]。手术中需要注意的是，无论采取哪种手术方式，都应保持双侧鼻腔通气的对称原则。部分医者在对慢性鼻窦炎患者行鼻窦开放术时，不重视保持两侧鼻腔通气的对称性，造成部分患者术后两侧鼻腔通气不对称，进而由于一侧过度通气而引起反射性头痛，反而加重了患者的痛苦并影响其生活质量。其次，在纠正鼻阻塞引起的睡眠疾病时，对称原则在行鼻腔扩容术时也显得异常重要，一侧的过度通气或者一侧的鼻塞往往对患者睡眠造成很大的影响。在引起上呼吸道狭窄、阻塞的众多因素中，源头往往是鼻阻塞，因此，解决上呼吸道阻塞要从源头做起，对于轻、中度睡眠气道阻塞患者，开展鼻腔扩容术，进行早期干预治疗，具有重要临床应用价值[6]。