方 雷， 孙慧芹， 李洪凤

淮安市第五人民医院神经内科， 江苏 淮安 223000

急性脑梗死(ACI)属于临床常见的神经系统疾病，发病率呈现显著升高趋势，早发现、早治疗对改善患者预后具有重要意义，缺血半暗带概念提出对于挽救脑梗死患者脑部功能具有重要的意义。近年来研究发现脑梗死患者早期在脑组织低灌注区域摄氧会代偿性增加，缺血区域静脉脱氧血红蛋白集聚会造成正常脑组织同缺血部位之间形成磁敏感差异，因此磁共振检查在脑梗死诊断和评价预后中发挥了重要作用[1]。近年来，磁共振多模态检查在脑梗死患者中广泛应用，弥散加权成像(DWI)能够早期对急性梗死组织形态特征进行显现，液体衰减反转恢复(FLAIR)序列则能够对ACI患者表现出的高信号血管征(HVS)进行分析，HVS的出现提示了脑血流灌注不足，但是目前临床对于联合应用DWI和FLAIR下HVS对于患者缺血半暗带存活性及神经功能缺损程度评估的报道较少见[2]。本研究采用DWI联合FLAIR序列中HVS出现对ACI患者的神经缺损功能情况开展分析，同时了解缺血半暗带的存活状态，目的是分析磁共振检查和患者病情变化之间的关系，分析磁共振检查对患者预后的评价作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月在我院治疗的120例ACI患者，其中男性75例，女性45例；年龄59～82岁，平均年龄(70.40±11.20)岁。纳入标准：首次发病，发病至入院时间<24 h；诊断符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2010版》中的标准[3]；病灶位于单侧大脑中动脉供血区；患者及家属知情同意。排除标准：合并有动脉瘤、血管畸形等其他脑血管病；有颅脑外伤、脑炎、脑部肿瘤；有血管内溶栓治疗史；发病时间不明确。

1.2 方法

使用西门子公司生产的MAGNETOM Anvato1.5T超导磁共振检查仪进行检查，线圈为8单元多通道头部线圈。参数设置：T1WI序列，TR/TE 480 ms/7.8 ms，翻转角90°，扫描时间1 min 51 s。T2WI序列，TR/TE 4000 ms/98 ms，翻转角150°，扫描时间2 min38 s。FLAIR序列，TR/TE 9000 ms/109 ms，翻转角150°，反转时间(TI)2500 ms，扫描时间3 min20 s。采集层数19，层厚5.0 mm，层间距30%，视野230 mm×200 mm。DWI采用自旋平面回波脉冲序列(SE-EPI)，TR/TE 2900 ms/89 ms，翻转角90°，视野230 mm×200 mm，激励次数设置2，层厚5 mm，层间距1 mm，b值分别取0、500、1000获取相关图像。

将获取图像录入医学影像工作站，HVS定义为在T2-FLAIR序列上发现1个层面以上的脑脊液包围出现点状、管状或线条状高信号影。当FLAIR序列高信号血管征超出DWI病灶损伤的边界时则认为HVS-DWI不匹配，而无HVS存在或所有HVS位于DWI病灶区域内为无HVS-DWI不匹配。磁共振灌注加权成像(PWI)与DWI不匹配区即为脑缺血半暗带，利用软件自带面积测算工具测量初检缺血面积与最终梗死面积，两者相减得到可存活区面积。DWI测量梗死体积，选择感兴趣区勾画轮廓，利用软件根据信号差别显示梗死体积，其中，小梗死为病灶直径1.5～2.9 cm，中梗死为病灶直径3.0～5.0 cm，病变范围小于1个脑叶，大梗死为病灶直径>5.0 cm，或病变范围超过1个脑叶。

神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)方法进行评价。NIHSS评分5～15分为中度，16～20分为中重度，≥21分为重度。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 梗死区、脑缺血半暗带与可存活区ADC、rADC值比较

脑缺血半暗带和可存活区表观弥散系数(ADC)值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；脑缺血半暗带和可存活区ADC值明显高于梗死区(P<0.05)；可存活区rADC值明显高于脑缺血半暗带和梗死区(P<0.05)；脑缺血半暗带rADC值明显高于梗死区(P<0.05)。见表1。

表1 梗死区、脑缺血半暗带与可存活区ADC、rADC值比较

2.2 rADC值预测可存活区的价值

rADC值预测可存活区的ROC曲线下面积为0.715，P<0.05，灵敏性和特异性分别为58.00%和79.00%，有一定的预测价值。

2.3 有和无HVS-DWI不匹配患者临床资料比较

HVS-DWI不匹配患者NIHSS评分、梗死体积和血管狭窄程度明显低于无HVS-DWI不匹配患者(P<0.05)，而随访3个月预后良好率明显高于无HVS-DWI不匹配患者(P<0.05)。见表2。

表2 有和无HVS-DWI不匹配患者临床资料比较

2.4 不同神经功能缺损程度患者HVS-DWI不匹配比较

随神经功能缺损程度增加，HVS-DWI不匹配率明显降低(P<0.05)，可见重度神经功能缺损患者HVS-DWI不匹配率明显低于中度和中重度(P<0.05)。见表3。

表3 不同神经功能缺损程度患者HVS-DWI不匹配比较

2.5 不同梗死体积、血管狭窄程度患者HVS-DWI不匹配比较

随梗死体积增加，HVS-DWI不匹配率明显降低(P<0.05)；随血管狭窄程度增加，HVS-DWI不匹配率明显降低(P<0.05)。见表4。

表4 不同梗死体积、血管狭窄程度患者HVS-DWI不匹配比较

3 讨论

磁共振检查一直是脑血管病重要的检查手段，DWI技术可以对梗死组织形态特征进行分析，FLAIR技术的应用通过对脑脊液高信号抑制，消除脑脊液容积效应，可以提升对脑室旁、皮质内以及蛛网膜下腔病变的检出率，对于临床早期明确诊断具有重要价值[4-6]。DWI序列上显示的高信号病灶大多为不可逆的，但是关于DWI上缺血体积与临床预后的关系目前尚无明确的定论，同时通过观察缺血组织的形态可以对卒中原因和分型进行预测，特别是在不同的血管供血区出现多个DWI高信号病灶提示脑卒中发生主要是血管栓塞造成的[7]。但是也有研究发现DWI序列上可见病灶几乎位于梗死灶中心，提示细胞坏死发生，而DWI序列对病灶的测定一般小于最终梗死灶，主要是灌注异常部位超过弥散异常区域就会在测量时表现出梗死体积的增大，因此单纯采取DWI序列预测病变组织存在和范围会存在一定的误差[8,9]。本研究中DWI检查发现脑缺血半暗带和可存活区ADC值明显高于梗死区，同时可存活区rADC值最高，其次为缺血半暗带和梗死区，绘制ROC曲线发现rADC值预测可存活区有一定价值。

FLAIR成像技术中HVS出现是缺血性脑血管病患者早期且重要的影像学标志，HVS主要见于大动脉严重狭窄或闭塞患者，近端HVS是由急性梗死闭塞血管近端淤滞血流或血管内血栓形成所致，远端HVS与慢性狭窄或闭塞血管远端血流缓慢或柔脑膜侧支吻合的逆向血流相关[10]。本研究中发现HVS-DWI不匹配患者NIHSS评分、梗死体积和血管狭窄程度明显低于无HVS-DWI不匹配患者，随访3个月预后良好率明显高于无HVS-DWI不匹配患者，提示HVS-DWI不匹配可能预示患者预后更好。有研究发现两者不匹配患者神经功能缺损程度、梗死面积存在差异可能是在病变早期演变过程中存在，HVS阳性组梗死面积更大，主要同血管狭窄造成血流动力学异常有关，同时梗死区灌注异常与ADC值的下降存在一定相关性，从梗死核心向外延伸ADC值会出现规律性的改变，同时ADC值在判断缺血半暗带方面更具价值，也进一步印证了HVS和ADC值之间存在联系[11,12]。

本研究通过分层研究发现，神经功能缺损程度越重，HVS-DWI不匹配率越低，梗死面积越大，随血管狭窄程度增加，HVS-DWI不匹配率越低。有学者研究发现，部分患者DWI检查阴性，但是发生HVS仍需警惕卒中后发可能，缺血半暗带是梗死灶边缘未完全死亡尚可以进行抢救治疗的部分区域，有效时间窗内准确判断患者缺血半暗带存在，抢救该部分组织对改善患者预后意义重大[13]。有学者分析发现梗死灶上出现HVS-DWI不匹配现象多提示梗死发生在超急性期，具有一定的时间依赖性，提示临床应积极开展救治，挽救缺血半暗带，尽可能恢复这一区域脑组织功能，改善患者预后[14]。也有学者分析了HVS-DWI不匹配情况采用ASPECT细化评分进行分组，发现不匹配高分组CT灌注成像(CTP)检查不匹配率较高，提示可以用来抢救的缺血范围相对较大，也提示临床当HVS/DWI不匹配出现时，即使部分患者发病时间超过溶栓治疗时间窗，仍提示存在缺血半暗带的可能，要引起重视[15]。

本研究分析了DWI联合FLAIR高信号血管征在急性脑梗死中的诊断价值，采取分层研究证实了HVS-DWI不匹配在判断缺血半暗带方面具有一定价值，为临床合理选择治疗方案提供一定的依据。

综上所述，DWI在ACI缺血半暗带存活性预测方面有一定应用价值，HVS-DWI不匹配与神经功能缺损程度、梗死体积、血管狭窄程度及预后有一定关系。