郭丁铭， 温凯元

1. 济源职业技术学院体育部， 河南 济源 459000； 2. 河南中医药大学第三附属医院康复科， 河南 郑州 450003

踝关节骨折是临床常见的骨科疾病，一般是间接暴力损伤造成，踝关节属于下肢重要的负重关节，承受人体体重5倍重量，而且在日常活动中对运动灵活性和稳定性具有积极的作用，因此早期明确诊断并积极开展治疗对改善患者预后具有重要的意义[1]。目前，如何全面认识踝关节骨折发生、发展过程，以及评价骨折类型的临床研究备受关注，CT是临床主要的检查方法，其扫描速度快，覆盖范围广，而且空间分辨率高，因此可以为骨折情况判断提供重要的依据。磁共振成像(MRI)检查则可以对踝关节周围的肌腱和韧带进行分析，尤其在软组织损伤的评价上具有优势。两种方法通过多层面、多角度扫描以及三维重建等可以分析踝关节损伤特点和具体状况[2]。本研究以踝关节骨折患者作为研究对象，采用CT和MRI开展检查并分析，为踝关节骨折影像诊断提供断层解剖学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2021年8月河南中医药大学第三附属医院184例(184踝)踝关节骨折患者为研究对象，进行本次研究。纳入标准：年龄19～65岁；因运动、外伤等导致踝关节骨折，临床表现为踝关节运动功能障碍、活动受限、肿胀、疼痛等；所有患者入院后均接受CT、MRI检查且影像学资料保存完整；均为单侧踝关节骨折；所有患者均接受了手术治疗，并接受术后随访观察；患者知情同意。排除标准：严重的骨质疏松症患者；伴有下肢神经功能障碍；外伤导致患者踝关节骨折合并软组织大面积缺损；恶性肿瘤；严重的肝肾功能不全；合并全身其他部位重大创伤或疾病。

1.2 方法

CT检查：仪器为GE公司提供的speedplus多层螺旋CT，管电压120 kV，管电流200 mA，矩阵512×512，层厚3 mm，层距1.2，螺距1∶0.75，重建间隔1.25～2.5 mm。将获取图像录入医学影像工作站开展多层面重建，选择病变最佳暴露位置开展图像分析。

MRI检查：西门子公司提供的Magnetom Avanto 1.5 T MR扫描系统，扫描序列包括常规矢状面T1WI序列，参数设置：TR 520 ms，TE 10 ms，层厚3.0 mm，层间距0.3 mm，FOV 160×160。矢状面及冠状面脂肪抑制质子密度加权像序列(fs-PDWI)，参数设置：TR 2600 ms，TE 45 ms，层厚3.0 mm，层间距0.3 mm，FOV 160×160。横轴面脂肪抑制T2WI序列(fs-T2WI)，参数设置：TR 4000 ms，TE 94 ms，层厚3.0 mm，层间距0.3 mm，FOV 160×160。分析患者骨、软骨、肌腱、韧带及周围皮下软组织情况，由2名从事骨骼肌肉系统影像诊断的医师分别诊断和记录踝关节MRI表现，诊断不一致时协商后得出最终诊断结果。

骨折分型采用Lauge-Hansen分型标准[3]，主要分为旋后外旋型、旋前外旋型、旋后内收型、旋前外展型、旋前背屈型，根据损伤严重情况分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。

1.3 踝关节功能评价

踝关节功能评分采用Mazur评价标准[4]：踝关节无肿痛，步态正常，活动自如，关节评分>92分为优；踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常度的3/4，关节评分87～92分为良；活动时感到关节疼痛，活动度仅为正常度的1/2，步态正常，需要服用抗炎药物，关节评分65～86分为可；行走或静息感到疼痛，活动度仅为正常度的1/2，跛行、踝关节肿胀，关节评分<65分为差。优和良的患者纳入优良组，可和差的患者纳入一般组。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 184例踝关节骨折患者骨折分型与骨折分度的关系

184例踝关节骨折患者，年龄范围19～65岁，平均年龄(39.4±11.2)岁，受伤至入院时间6～24 h，平均受伤至入院时间(14.8±5.1)h；其中男性患者100例、女性患者84例，患侧分布情况：左侧90例、右侧94例；受伤原因：运动伤82例、交通意外伤67例、其他原因35例。根据手术中所见骨折分型，其中，骨折分度为Ⅰ度的患者主要骨折分型为旋后内收型，骨折分度为Ⅱ度的患者主要骨折分型为旋后外旋型，骨折分度为Ⅲ度的患者主要骨折分型为旋后外旋型、旋前外展型，骨折分度为Ⅳ度的患者主要骨折分型为旋前背屈型。详见表1。

表1 184例踝关节骨折患者骨折分型与骨折分度的关系

2.2 CT、MRI检查诊断不同踝关节骨折分型的准确率对比

184例踝关节骨折患者于手术前均接受了CT、MRI检查，以手术中所见结果作为金标准，CT、MRI准确诊断不同类型踝关节骨折分型的结果见表2，由表2可知，MRI对各个分型的诊断准确率均高于CT，MRI和CT诊断不同踝关节骨折分型准确率分别为91.85%和88.04%，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 踝关节骨折患者功能恢复与影像学参数的关系

术后6个月，118例患者踝关节功能恢复优良、66例患者踝关节功能恢复一般。优良组患者外踝前后移位<2.0 mm、内踝前后重叠移位<2.0 mm、后踝移位值<2.0 mm的患者占比高于一般组(P<0.05)。见表3。

表3 踝关节骨折患者功能恢复与影像学参数的关系

3 讨论

踝关节骨折是临床常见的损伤类型之一，一般发生在剧烈运动等过程中，由于踝关节在人体日常活动中具有灵活性和稳定性，因此一旦早期未积极开展治疗就会严重影响患者生活质量与身心健康[5]。本研究对所有踝关节骨折患者开展手术治疗及分类，结果发现，Ⅰ度的患者主要骨折分型为旋后内收型，Ⅱ度的患者主要骨折分型为旋后外旋型，Ⅲ度的患者主要骨折分型为旋后外旋型、旋前外展型，Ⅳ度的患者主要骨折分型为旋前背屈型。研究发现，人体踝关节三角韧带浅层起自内踝前下方，呈扇形扩展，终止在距骨颈和跟骨，可以对抗后足的外翻应力，深层则粗大起自内踝后下方，终止在距骨内侧和后内侧，可以限制距骨向外移位且能对抗距骨的外旋应力，因此在不同骨折分型患者中骨折变化不同，主要与创伤来源对踝关节骨折角度的影响有关[6]。

本研究采用CT和MRI对踝关节骨折进行分析研究。CT通过多平面技术可以对踝关节形成立体的三维图像，可以整体对病变部位从横向和纵向损伤范围进行显像，CT密度分辨率可以对组织密度差异进行分析，因此在临床评价骨折损伤时明显优于X线检查，可为术前选择手术方法提供一定的参考[7,8]。近年来，MRI检查在骨折损伤中的应用越来越广泛，由于踝关节和周围结构中肌肉、肌腱与韧带组织众多，彼此关系较为复杂，通过MRI检查可以提供韧带在影像上的信号类型、厚度、轮廓和连续性等，对于踝关节尤其是韧带损伤反映效果更好[8,9]。本研究结果显示，CT、MRI诊断不同类型踝关节骨折分型的准确率均超过85%，但两种方式的准确率比较差异无统计学意义，说明诊断踝关节骨折分型方面效果相当，均具有较高价值。

研究发现，MRI可清楚显示踝部任何韧带的急性损伤，明确韧带撕裂的部位和范围，韧带损伤MRI表现主要为韧带变细、增粗、表面不平、混杂信号影以及韧带的连续性中断等特点，韧带扭曲和部分撕裂会形成韧带内水肿或出血，部分患者还会存在积液，因此在T2WI上信号强度增高，脂肪抑制图像在液体或出血的部位呈现高信号[10]。综合考虑，往往CT检查需要获取更清晰的图像，而图像质量又取决于扫描层厚，层厚越大，图像越清晰，而且CT阈值设定过高会造成骨组织形成稀疏影、假孔以及假骨缺损，因此会影响临床诊断[11]。有研究还发现，在CT重建过程中部分患者可能扫描时体位移动，会导致在重建图像上显示出水平的骨折线，继而影响临床诊断，而且CT在无骨折移位或者移位低于2 mm患者中无法显示，均成为降低CT对踝关节骨折分析与判断效能的因素[12]。

本研究采用Mazur评价标准分析，结果显示术后6个月患者踝关节功能优良患者118例，而这部分患者外踝前后移位<2.0 mm、内踝前后重叠移位<2.0 mm、后踝移位值<2.0 mm的患者占比高，说明通过积极手术治疗后可以恢复患者踝关节功能，但是损伤移位对手术效果会产生一定的影响。目前临床应注意，虽然MRI在评价损伤类型方面更具优势，但是磁共振成像检查价格昂贵，而且扫描时间长，需要反复对患者体位进行改变，患者耐受程度较低，因此可以先进行自然体位扫描，其可对多数踝关节骨折患者韧带和肌腱进行有效显示，明确损伤情况后再选择对韧带和肌腱的最佳扫描切面与体位，进一步判断损伤程度，减少检查时间及患者痛苦[13]。有研究[14]认为，X线检查对于韧带损伤假阳性率较高，CT检查则可以对骨折线走向、关节面、关节囊损伤进行分析，同时可以了解骨折碎片位置与脱位情况，但是敏感性方面低于磁共振成像检查，而磁共振成像检查可以对软组织水肿、血液供应情况进行分析。因此，临床应根据患者情况合理选择检查方法。

综上，CT、MRI在各种骨折分型的踝关节骨折患者诊断中均具有较高的实用价值，术后根据影像学参数可评估患者关节功能康复效果。