兰 浩， 詹 锐， 汪 越， 张晓琴

宣城市人民医院麻醉科， 安徽 宣城 242000

结直肠癌在胃肠道恶性肿瘤疾病中较为常见，早期发病时临床症状不明显，随着肿瘤组织的不断增加，出现腹泻、便秘、便血等症状，威胁患者生命安全[1]。临床中，结直肠癌根治术的手术时间较长，且具有较大创伤，术后易导致患者腹部切口疼痛，使患者舒适度降低[2]。采用硬膜外神经阻滞可使患者5年生存率提高，并对患者免疫功能抑制较小，但硬膜外神经阻滞存在较多并发症，故应寻找更佳的阻滞方式[3]。超声引导下腹横肌平面阻滞(TAP)在结直肠癌患者术后镇痛中较为常见，可使麻醉效果提升，但临床阻滞效果不甚理想[4]，超声引导下竖脊肌平面阻滞(ESP)操作较为简单，可使患者术后腹部疼痛程度得到缓解[5]。为深入探索二者在实际应用中的差异，本文对比分析超声引导下TAP、ESP对结直肠癌根治术后患者的镇痛效果及术后并发症发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2022年3月在我院进行结直肠癌根治术的120例患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组，研究组：60例，其中男31例、女29例，年龄(56.64±8.99)岁，ASA分级Ⅰ级28例、Ⅱ级32例；对照组：60例，其中男34例、女26例，年龄(55.64±8.92)岁，ASA分级Ⅰ级25例、Ⅱ级35例。本研究患者及家属均知情同意且经我院伦理委员会批准。两组年龄、性别、体质量指数(BMI)、ASA分级情况比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：患者均符合中国结直肠癌相关标准[6]，均经病理诊断确诊，近期未服用抗凝药物。排除标准：存在器质性病变，对麻醉药物过敏，免疫系统、内分泌系统存在异常，存在精神障碍，消化道存在异常，心肝肾功能存在异常，存在腹部手术史。

1.2 方法

两组患者均进行超声(南京贝登医疗股份有限公司，型号：DC-N3S)引导下阻滞，后进行全麻麻醉，静脉滴注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，进行麻醉诱导，静脉注射0.3 μg/kg舒芬太尼，置入一次性气管导管，手术过程中持续吸入七氟醚，并将丙泊酚持续输入，靶控输注瑞芬太尼0.06～0.1 μg/(kg·min)，间断输注磺酸阿曲库铵，手术结束前30 min注射40 mg帕瑞昔布钠，术后建立生命体征监护，患者意识清楚后拔管，并进行0.5 h观察。

对照组患者进行超声引导下TAP，患者仰卧位，消毒其手术部位皮肤并铺巾，将探头频率设置为7～15 MHz，标记患者肋缘后、髂嵴位置，将探头放置于肋缘、髂嵴间，自腋前线近端开始滑动至远端，并对腹横肌平面位置进行明确，将超声探头固定，对其进行局部麻醉，后采用神经刺激针进行逐步穿刺至腹横肌平面，缓慢向其注射0.9%氯化钠注射液，对针尖位置进行观察，回抽针柄无出血后，缓慢向其注射0.25%盐酸罗哌卡因20 mL，后进行全麻麻醉。

研究组患者进行超声引导下ESP，超声探头设置为8～12 MHz，横向放置探头，辨认其T12～T8横突，从外向中轴方向采用平面针法进针，将25 mL罗哌卡因注射于T8横突表面竖脊肌深面，对侧使用同样方法，然后进行全麻麻醉。

1.3 指标及评价方法

(1)记录两组患者麻醉前(T0)、手术切皮时(T1)、病灶切除时(T2)、术闭时(T3)心率、平均动脉压。统计两组患者瑞芬太尼、丙泊酚用量情况，记录患者苏醒时间、清醒时间、气管拔管时间，以及术后并发症发生情况。

(2)采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后疼痛程度，总分为10分，分数越高表明疼痛程度越严重。采用Ramsay评分评价患者术后镇静程度，分数为1～6分，分数越高表明镇静程度越好。采用应激反应问卷(SRQ)评价患者术前、术后48 h行为反应、躯体反应、情绪反应，分数越高表明患者应激状态越显著。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者各时间点心率、平均动脉压对比

如表1所示，T0、T1、T2时两组患者心率、平均动脉压水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)，T3时两组患者心率、平均动脉压水平均升高，但研究组心率、平均动脉压水平低于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者各时间点心率、平均动脉压对比

2.2 两组患者术后不同时间点VAS评分对比

如表2所示，术后2 h、4 h、8 h、12 h，研究组患者VAS评分均低于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分对比分)

2.3 两组患者术后不同时间点Ramsay镇静评分对比

如表3所示，与对照组相比，研究组患者术后2 h、4 h、8 h、12 h的Ramsay镇静评分较高(P<0.05)。

表3 两组患者术后不同时间点Ramsay镇静评分对比分)

2.4 两组患者SRQ评分对比

如表4所示，术后48 h两组患者情绪反应、躯体反应、行为反应评分较术前降低，且研究组患者评分低于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者SRQ评分对比分)

2.5 两组患者用药剂量、苏醒指标对比

如表5所示，与对照组相比，研究组患者瑞芬太尼、丙泊酚用量较少，苏醒时间、清醒时间、气管拔管时间较短，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者用药剂量、苏醒指标对比

2.6 两组患者并发症发生情况对比

研究组发生头晕2例、嗜睡3例、恶心呕吐1例，并发症总发生率10%；对照组发生头晕5例、嗜睡7例、恶心呕吐6例，并发症总发生率30%，高于研究组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

结直肠癌可通过血液、淋巴向其他组织、脏器转移，故早期对存在肿瘤组织的患者应采取有效的治疗措施，可改善患者预后，临床对于结直肠癌的治疗主要采用根治性手术，但术后疼痛感较为强烈，可导致患者血流动力学出现波动，影响麻醉苏醒、机体恢复[7-9]。

随着超声技术的不断发展，神经阻滞在临床应用逐渐广泛，超声引导下阻滞可使患者的机体损伤程度减轻，使临床操作成功率提高，在患者的术后镇痛中具有较好效果，可使患者康复进程加快[10,11]。超声引导下TAP，主要是在腹内斜肌、腹横肌之间筋膜注入麻醉药物，对相应脊神经进行阻断，产生镇痛作用，具有较好的镇痛效果，且TAP不会改变其血流动力学，可使患者下肢功能保持正常，并不会使患者产生尿潴留[12,13]。超声引导下ESP为新型麻醉阻滞方式，操作较为简单，具有较低风险，采用ESP，可同时阻滞胸腹壁神经、腹侧支神经根、背侧支神经根及交感神经纤维[14]。本文研究发现，超声引导下ESP镇痛效果优于TAP，相关学者研究显示，ESP可使疼痛引起的细胞免疫抑制反应降低，使肿瘤患者预后得到改善，且超声引导下ESP可提高给药准确性，对支配神经进行有效阻滞，减轻因手术操作带来的疼痛，使麻醉效果提高[15]。该研究与本文研究保持一致，表明超声引导下ESP，可减轻患者疼痛程度，加快患者康复进程。

结直肠癌根治术范围较广，涉及多种神经，且神经支配较为复杂，术后可导致患者出现内脏、切口疼[16]。研究显示[17,18]，T5～L1脊神经前支可支配腹部皮肤、壁腹膜、肌肉感觉神经，在T7横突表面注入20 mL染色剂，可向L2～L3竖脊肌平面进行扩散，并可向C7～T2扩散，表明ESP可对腹部神经进行覆盖，并阻滞腹部、背侧神经根。本文研究显示，采用超声下ESP各时间点疼痛程度均低于TAP，且可降低患者情绪状态、躯体反应，使镇静效果提高。相关学者研究表明[19]，超声引导下ESP可抑制体表、内脏疼痛，对横突标志进行准确识别，使患者神经损伤程度、内出血发生风险降低。该研究与本文研究保持一致，表明采用超声引导下ESP可使患者术后疼痛程度降低，减轻术后机体应激反应、减少麻醉药物使用量，对患者生活质量进行改善。

研究表明[20,21]，对患者进行胃肠道手术，会增加患者交感神经亢奋程度，引起患者肠胃不适。瑞芬太尼为阿片类药物，具有较短半衰期，可使患者恢复意识速度加快，进行靶控输注，对麻醉深度进行控制，确保麻醉效果。丙泊酚在静脉麻醉药物中较为常见，可使全皮生长因子的活化受到抑制，通过对椎旁与胸腰筋膜的交感神经进行阻滞，使儿茶酚的释放受到抑制，血管收缩减轻，降低机体应激反应。本文研究发现，采用超声引导下ESP可降低患者不良反应发生率，其原因可能为超声引导下ESP使用瑞芬太尼、丙泊酚量较少，减轻了对胃肠道的抑制，加快了胃肠道蠕动，使胃肠道不良反应降低。

综上所述，与超声引导下TAP相比，结直肠癌术后应用超声引导下ESP可使患者疼痛程度降低、镇静效果提高，且患者术后应激反应减小，并发症发生率降低。但因样本量较少，在数据统计时可能存在偏倚，产生了一定的局限性，因此，上述结果还需后续进一步分析证实。