王 菁， 刘 莹， 崔权哲， 周 洋

1. 成都市第三人民医院超声医学科， 四川 成都 610000； 2. 成都市第三人民医院病理科， 四川 成都 610000

甲状腺癌属于临床头颈部常见的恶性肿瘤之一，近年来许多资料表明我国部分地区甲状腺癌的发病率正以每年4%的速度增长[1]，甲状腺重要的特征是侵袭与转移，同时也是导致甲状腺癌患者死亡的重要原因，有报道[2]指出肿瘤的转移和浸润属于复杂动态过程，同肿瘤基因失控以及多种细胞因子和受体之间作用关系密切。早期诊断甲状腺微小乳头状癌(PTMC)对改善患者预后及选择治疗方法具有重要价值，但目前临床对于结节鉴别诊断相对困难。病理切片要进行手术，对患者伤害较大。而单独影像学检测对良恶性的诊断效果较差，因此选择无创、高效的诊断方式尤为重要。超声检查虽具有无创、经济的特点，但其适用范围较小，仅适用于结节病变的筛查。而超声引导下甲状腺细针穿刺活检(US-FNAB)具有穿刺精准、无创等特点，在微小甲状腺癌病灶的检出方面具有明显优势[3]。本研究分析US-FNAB对PTMC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院经病理学检查确诊的203例甲状腺微小结节患者(203个结节)的相关资料进行回顾性分析，病例收集时间2017年5月至2019年5月。203例患者基本情况：年龄27～68岁，平均年龄(46.5±15.8)岁；性别：男67例、女136例，结节位置：左侧叶81个、右侧叶94个、峡部28个；经病理学检查：良性结节135个、甲状腺微小乳头状癌68个。本研究符合《赫尔透辛基宣言》相关医学伦理规定，不涉及泄露患者隐私信息。纳入标准：PTMC的诊断符合《外科学》(第8版)[4]中的标准；所有纳入研究对象均经过病理学检查证实；结节最大径<1.0 cm；患者年龄≥19岁。排除标准：既往具有甲状腺癌手术史的患者；伴有颈部恶性肿瘤的患者；未经病理学检查证实的患者。

1.2 方法

消毒结节部位后采用彩色多普勒超声仪检查后标记结节，诊断仪器为日立HIVISION Avius，线阵探头，频率6～13 MHz，患者平卧，暴露颈部，观察结节边界、形态、内部及后方回声、微钙化和血流情况。采用2%利多卡因局麻满意后，以22 G细针穿刺进入结节，穿刺2～3次，每个结节涂片4～6张，用苏木素-伊红(H-E)染色后放置在显微镜下观察，由病理医师进行诊断，结果分为良性、恶性、可疑恶性、不确定、取材无法诊断或不满意。

甲状腺Bethesda分类标准[5]：Ⅰ类：标本无法诊断或不满意；Ⅱ类：良性病变；Ⅲ类：意义不明确的细胞非典型病变；Ⅳ类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类：可疑恶性肿瘤；Ⅵ类：恶性肿瘤。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同甲状腺Bethesda分类的细胞学特征比较

根据甲状腺Bethesda分类标准，203个结节中有Ⅰ类结节0个、Ⅱ类结节33个、Ⅲ类结节49个、Ⅳ类结节51个、Ⅴ类结节40个、Ⅵ类结节30个。其细胞学特征详见表1。

表1 不同甲状腺Bethesda分类标准的细胞学特征分析[n(%)]

2.2 良性与恶性甲状腺结节的超声特征比较

恶性甲状腺结节中实性结节、低回声结节、结节边界模糊、结节纵横径比≥1的占比均大于良性结节(P<0.05)。详见表2。

表2 良性与恶性甲状腺结节的超声特征比较[n(%)]

2.3 US-FNAB诊断PTMC的价值

以病理学检查结果作为金标准，US-FNAB鉴别诊断PTMC与甲状腺良性结节的灵敏度为85.29%、特异度为91.11%；超声鉴别诊断PTMC与甲状腺良性结节的灵敏度为75.00%、特异度为83.70%。见表3。

表3 US-FNAB、超声诊断PTMC的价值

2.4 典型病例资料

某女性患者，52岁，在我院体检时发现甲状腺结节，经超声检查发现为甲状腺左侧叶低回声结节(图1a)，主要表现为形态不规则、边缘不整齐；结节内可见彩色血流信号(图1b)。细胞学检查结果见图2，术后病理学检查证实为PTMC。

图1 超声检查图

图2 细胞学检查结果

3 讨论

甲状腺癌属于临床常见的头颈部恶性肿瘤，高发于女性，临床体征不明[6]。发展至晚期甲状腺癌会出现浸润转移，对人体组织形成压迫与侵犯，影响了患者生活质量和生命安全[7]。目前其临床治疗主要采取手术切除，早期明确诊断甲状腺微小结节对临床开展手术治疗并改善患者预后具有重要的意义[8]。病理检查一直是甲状腺癌临床诊断的金标准[9]，但单独穿刺在取样过程中受技术、实验环境及试剂等影响，可能出现部分病例图片可见完整包膜和滤泡样结构，对早期诊断造成困难，部分患者还存在不完全包膜穿透以及血管侵犯不明确，因此单独穿刺病理诊断的灵敏性和特异性方面存在一定劣势[10]。常用的检查方法还包括超声、CT以及MRI等，CT和MRI则对直径小于1 cm结节的敏感性与特异性均不高，因此在甲状腺微小结节的检查方面优势不明显，此外，MRI设备不能进入有心电监护等急救设备的手术室，故其对急诊或危重病例不适合，而超声检查虽性价比较高、可重复性强，但是仅适用于结节病变的一般筛查。根据甲状腺微小癌的治疗原则[11]，术前高度怀疑恶性病变患者要积极开展手术治疗，同时要明确手术方法与手术范围，因此术前明确诊断对于制定手术方案、降低手术风险性、减少术后并发症发生等至关重要[12]。本研究分析了超声引导下甲状腺细针穿刺活检方法的应用价值，该方法结合了超声检查和病理检查的优势，有利于为甲状腺微小结节诊断的个体化治疗方案提供依据。

本研究显示，超声引导下甲状腺细针穿刺活检可以获取病变组织病理细胞，在病理学上对细胞生物学特点进行观察。笔者总结经验认为，一方面在开展穿刺前要同患者进行充分沟通，减轻患者紧张和恐慌等负面情绪，避免由于患者紧张导致操作医师操作过程受到影响，可提升穿刺中的操作稳定性。另一方面要注意经验积累，同时学习他人经验，提升取材成功率[13]。应用带有负压穿刺针可提升穿刺的稳定性与精准性，可进一步减少对甲状腺及周围组织、血管和神经的损伤，也可有效避免肿瘤发生播散转移可能性[14,15]。

本研究中，甲状腺结节中Ⅴ类结节和Ⅵ类结节的主要特征为细胞排列拥挤、周缘不规则成角的单层片块状结构。恶性甲状腺结节中实性结节、低回声结节、结节边界模糊、结节纵横径比≥1的占比均大于良性结节。US-FNAB鉴别诊断PTMC与甲状腺良性结节的灵敏度和特异度均优于常规超声检查，说明超声引导下US-FNAB诊断甲状腺结节具有安全无创、准确性高的特点，并可以对甲状腺结节良恶性进行诊断，同时利用超声进行引导可以快速并准确地获取病理标本，在超声引导下能够避免对血管和神经的损伤，相比没有超声引导的穿刺更为安全准确。

笔者认为本研究虽然是重复性临床实践过程，且该方法在医疗技术手段发达的医院已经得到普遍应用，但基层医院通常会受到设备、技术等限制造成活检效果落后，而超声引导下US-FNAB诊断PTMC弥补了单独影像学诊断的不足，且在可视情况下进行穿刺病理取样，增加了技术上的可操作性，提高了取样的准确性，适合在技术相对较落后的基层医院进行推广。

综上，US-FNAB对PTMC的诊断价值高于超声检查，作为一种无创伤性方法，US-FNAB对于制定临床个体化治疗方案具有重要意义。