李浩然， 张 鹏， 陈 冲

1. 宜春职业技术学院医学基础部， 江西 宜春336000；2. 宜春市人民医院儿科， 江西 宜春 336000

淋巴结转移是最主要的胃癌转移方式，淋巴结清扫程度可影响手术效果，若未彻底切除转移性淋巴结会影响患者预后[1,2]。因此，术前准确评估淋巴结转移情况并及时处理对于手术效果的改善具有重要意义[3]。CT常被用来评估胃癌淋巴结转移情况，但是常规CT的特异度较低，其仅能观察到淋巴结的形状、大小及包膜外侵犯情况，其诊断淋巴结转移的作用有限[4]。近年来，能谱CT成像在肿瘤诊断及淋巴结定性分析方面的应用越来越多，已有研究报道，能谱CT成像可以很好地分析出胃癌病理分型与TNM分期，能谱CT根据组织碘摄取与分布分析淋巴结转移和肿瘤性质[5,6]。国外研究显示，能谱CT碘参数评估肿瘤外部形态、纵隔及颈部淋巴结转移具有良好效果[7,8]。本研究探讨能谱CT定量参数在诊断胃癌淋巴结转移的效能，并分析影响能谱CT术前诊断胃癌发生淋巴结转移准确性的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月1日至2021年3月31日在宜春市人民医院经病理学检查证实发生淋巴结转移的87例胃癌患者作为转移组、90例未发生淋巴结转移的胃癌患者作为对照组，采取回顾性研究方法对患者资料进行相关分析。纳入标准：年龄19～79岁；胃癌诊断参考《中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性胃癌诊疗指南(2017.V1)》[9]中的标准；胃癌患者均在我院接受手术治疗并经病理学检查证实；术前均接受能谱CT检查，检查与手术时间间隔不超过2周。排除标准：转移性胃癌患者；胃癌伴大面积浆膜受侵犯，淋巴结转移包裹血管；术前肿瘤已经发生远处转移；接受过放化疗的患者；患有其他部位恶性肿瘤的患者；对造影剂过敏的患者。

1.2 CT检查及图像分析

能谱CT检查前禁食12 h，实施检查前10 min行屏气呼吸训练，服用温开水800 mL。使用能谱Discovery CTGSI机(美国GE公司)，扫描范围是膈顶至耻骨联合上缘。先行平扫，平扫完成后，经肘前静脉用高压注射器以4.0 mL/s的流速注射剂量为2.0 mL/kg的造影剂(非离子型碘佛醇)。采用Bolus Tracking触发扫描，当膈顶部腹主动脉CT值达到100 HU 10 s和50 s后分别行动脉期和静脉期扫描。设置扫描参数：管电流280～600 mA，管电压120 kV，螺距1.5，扫描视野40 cm。感兴趣区(ROI)面积不少于68 mm2，尽可能避开边缘、肉眼可见的血管及囊变坏死区、血管影或伪影及组织坏死区。将所获图像信息传至Siemens后处理工作站Dual-Energy程序中进行分析，常规记录淋巴结的长径、短径、淋巴结CT平扫值。选择Liver VNC模式得到碘基图，测量动脉期碘浓度(动脉期IC)、静脉期碘浓度(静脉期IC)、动脉期标准化碘基值(动脉期nIC)、静脉期标准化碘基值(静脉期nIC)[10,11]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 转移组和对照组患者淋巴结能谱CT参数比较

转移组患者淋巴结长短径之比、动脉期IC、静脉期IC、动脉期nIC、静脉期nIC值均显著高于对照组患者(P<0.05)；见表1。某男性患者，58岁，手术后病理学检查诊断为胃癌，TNM分期Ⅱ期，术前接受能谱CT检查；见图1。

图1 能谱CT检查

表1 转移组和非转移组患者淋巴结能谱CT参数比较

2.2 能谱CT参数诊断胃癌患者发生淋巴结转移的价值

以胃癌患者的淋巴结长短径之比、动脉期IC、静脉期IC、动脉期nIC、静脉期nIC值分别绘制ROC曲线(图2)，结果显示：淋巴结长短径之比、动脉期IC、静脉期IC、动脉期nIC、静脉期nIC值诊断胃癌患者发生淋巴结转移的曲线下面积(AUC)值分别为：0.809、0.669、0.734、0.769、0.778；灵敏度分别为：81.63%、63.38%、71.49%、69.51%、80.57%；特异度分别为：72.04%、68.51%、70.67%、78.30%、61.57%。见图2。

图2 能谱CT参数诊断胃癌患者发生淋巴结转移的ROC曲线

2.3 能谱CT术前诊断胃癌患者发生淋巴结转移的影响因素对比

177例术前接受能谱CT检查的患者，经病理学检查诊断患者发生淋巴结转移87例，其中术前能谱CT正确诊断发生淋巴结转移73例(正确率为83.90%)，病理学诊断未发生淋巴结转移的有90例，术前能谱CT正确诊断发生淋巴结转移59例(正确率为65.60%)；术前能谱CT正确诊断组与错误诊断组患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤分化程度、肿瘤Lauren分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术前能谱CT错误诊断组的病灶周围脂肪毛糙患者占比、TNM分期≤Ⅱ期患者占比显著高于正确诊断组，肿瘤浸润深度达到黏膜下层患者占比显著低于正确诊断组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 能谱CT术前诊断胃癌患者发生淋巴结转移的影响因素对比

2.4 能谱CT术前诊断胃癌患者发生淋巴结转移的多因素分析

以术前能谱CT是否能正确诊断胃癌患者发生淋巴结转移作为因变量，以单因素分析具有统计学差异的病灶周围脂肪特征、TNM分期、肿瘤浸润深度作为自变量，Logistic模型结果显示：病灶周围脂肪毛糙、TNM分期≤Ⅱ期、肿瘤浸润深度未达到黏膜下层是影响能谱CT术前准确诊断胃癌患者是否发生淋巴结转移的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 Logistic模型分析

3 讨论

淋巴结转移是胃癌主要转移途径，在传统CT形态学的基础上，能谱CT成像诊断肿瘤及定性淋巴结的效果更好，但其对评估胃癌淋巴结转移的研究尚未形成一致看法[12]。

本研究分析术前能谱CT扫描信息，结果显示转移组患者淋巴结长短径之比、动脉期IC、静脉期IC、动脉期nIC、静脉期nIC值均显著高于非转移组患者。既往研究报道[13]直径小的淋巴结较易发生转移，不易发生淋巴结转移等恶性生物学行为。而直径较大的淋巴结一般是由良性增生造成的，肿瘤细胞逐渐覆盖掉原本正常的免疫细胞及淋巴细胞，使原来的正常细胞丧失原本的生理学功能[14]。大部分胃癌患者肿瘤组织在动脉期强化较为明显，并且其转移淋巴结的强化特点类似于原发病灶，未发生淋巴结转移患者的强化程度低，能谱CT可显示出转移淋巴结的变化特点。且此技术以物质分离为基础对肿瘤和淋巴结进行定性及定量分析，具有高密度分辨率，清晰显示组织间对比度。动脉期IC、静脉期IC、动脉期nIC、静脉期nIC能有效判断胃癌淋巴结的转移状况。长短径之比和动脉期碘基值联合诊断的价值较高，可能因动脉期碘基值既是反映淋巴结组织血供的主要指标，亦不受扫描射线与组织原有密度的影响[15]。研究显示[16]，能谱CT成像的CT值在对非小细胞肺癌患者淋巴结转移的诊断效能高。结合本研究结果，能谱CT的多参数成像模式直观而全面地评估了病灶情况，为淋巴结转移情况进行定量评估。

能谱CT在常规CT的基础上，提供了多种定量参数。本研究ROC曲线结果显示，淋巴结长短径之比、动脉期IC、静脉期IC、动脉期nIC、静脉期nIC值对胃癌患者发生淋巴结转移的诊断价值较高。提示术前能谱CT双期扫描在评估胃癌患者淋巴结清扫情况时有一定价值。IC值可定量分析组织内碘摄取情况，动、静脉期CT信号持续均一强化说明组织血流供应旺盛，肿瘤血管处于活跃增长的状态，CT增强对比剂的主要成分是碘，动静脉期IC值、nIC值较常规定性分析指标具有量化的优势，可准确定量反映组织微循环改变情况[17]。常规CT分析与手术病理结果的一致性较差[18,19]。本研究发现联合应用淋巴结长短径之比、IC值、nIC值能更为准确地提高诊断效能，早期胃癌的静脉期IC值、nIC值比动脉期高，因而可将动静脉期IC值、nIC值用于淋巴结转移的预测，分析原因可能与胃癌延迟强化及微血管密度相关，更能反映肿瘤特征。

本研究的Logistic模型结果显示：病灶周围脂肪毛糙、TNM分期≤Ⅱ期、肿瘤浸润深度未达到黏膜下层是影响能谱CT术前准确诊断胃癌患者是否发生淋巴结转移的影响因素。众所周知，胃癌具有高度异质性，不同部位、不同性质、不同TNM分期的癌组织之间具有较大差异，上述差异可影响对淋巴结转移的判断，当肿瘤细胞浸润淋巴结时，会表现出膨胀性生长特征，不同浸润程度的影像学结果也存在差异。此外，病灶周围脂肪毛糙也会影响肿瘤血供，影响淋巴结转移。

综上所述，能谱CT参数能较为准确地判断胃癌患者手术前是否发生淋巴结转移，对于患者的治疗及预后评估均具有一定的价值，但是诊断效果受病灶周围脂肪特征及TNM分期、肿瘤浸润深度的影响。