王学玲， 袁青玲， 杨 娟

青海省人民医院影像中心， 青海 西宁 810000

肝细胞肝癌(HCC)和肝脏局灶性结节增生都是在肝脏中发生的疾病，其中HCC的死亡率居世界第三位[1]，临床早发现并积极采用手术切除是其主要治疗方法[2]。肝脏局灶性结节增生对患者的肝功能造成的损害相对较小，是一种良性病变，无需手术治疗，按时复查即可[3]。HCC和肝脏局灶性结节增生属于供血病变，但其病灶的供血血管不同[4]。传统的CT依靠病变的影像学特征，如病变的形状、边缘、密度和增强方法以进行鉴别诊断，在对非典型HCC和肝脏局灶性结节增生的鉴别诊断中仍然存在一定的困难[5]。而能谱CT在优化图像质量、物质定量分析等方面均有重大优势，是具有多参数、定量分析的新成像模式。国内外应用能谱CT双期增强扫描鉴别诊断肝脏结节增生等肝脏疾病的研究报道，验证了其在肝脏疾病诊断中的优势[6,7]。临床早期进行准确的肿瘤定性诊断和合理的治疗方案制定对于患者的预后有重要影响，临床结合碘基成像表现，可以定量对病灶强化进行判断，具有为不典型肝癌提供定量诊断的优势。本研究采用能谱CT、螺旋CT检查，对其参数进行分析，探讨能谱CT在肝细胞肝癌诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年12月我院收治的110例肝占位性病变患者为研究对象，其中男性70例，女性40例；年龄26～71岁，平均年龄(47.05±5.56)岁；体质量指数(BMI)19.20～24.30 kg/m2，平均BMI(22.40±2.20)kg/m2。纳入标准：初次发病；均经病理学确诊；在我院行螺旋CT、能谱CT检查；临床资料保存完整；患者知情同意。排除标准：有放化疗等治疗史；有肝脏手术或移植史。本次研究获得医院伦理委员会批准。经病理学确诊，其中有肝细胞肝癌患者88例、局灶性结节增生患者22例，两组患者性别、年龄、体质量指数、血糖和血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 检查方法

CT检查：检查前患者应禁食6 h,可以喝少量水。先注射30 mL生理盐水，外周注射碘海醇70 mL，然后再给予30 mL生理盐水，提前1～2 h注射对比剂。使用GE 64排螺旋CT，指示患者仰卧，进行增强扫描，将门脉相位设置为6570 s，动脉相位设置为20～25 s，观察病变的形状、数量。

能谱CT检查：使用GE Revolution CT扫描仪，开启能谱扫描模式和智能追踪技术进行动脉期血管扫描。螺距0.984∶1，转速0.5 s/r。患者仰卧，于患者的肘静脉注射碘比对剂(注射速度2.8～3.4 mL/s，注射剂量80～100 mL)，注射结束后再注射少许生理盐水，进行CT增强扫描(扫描范围从膈顶至髂前上棘)，GE,ADW 4.6工作站处理相关扫描后的数据，全面观察患者病变数量和部位。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 螺旋CT、能谱CT诊断价值比较

能谱CT诊断肝细胞肝癌的灵敏性、准确率和阴性预测值分别为92.05%、90.91%和73.08%，明显高于螺旋CT(P<0.05)。见表1。

表1 螺旋CT、能谱CT诊断价值比较

2.2 螺旋CT、能谱CT不同肿瘤直径检出率比较

在肝细胞肝癌患者中，在肿瘤直径<3 cm中，能谱CT检出率高于螺旋CT(P<0.05)；在肿瘤直径≥3 cm中，能谱CT和螺旋CT检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 螺旋CT、能谱CT不同肿瘤直径检出率比较

2.3 肝细胞肝癌和局灶性结节增生能谱定量参数比较

肝细胞肝癌动脉期病灶碘摄取比值(IUR)、门静脉期IUR、动脉期标准化碘浓度(NIC)、动脉期病灶能谱曲线斜率(S)和门静脉期S明显低于局灶性结节增生(P<0.05)。见表3。

表3 肝细胞肝癌和局灶性结节增生能谱定量参数比较

2.4 能谱定量参数诊断肝细胞肝癌的ROC曲线分析

能谱定量参数：动脉期IUR、门静脉期IUR、动脉期NIC、动脉期S和门静脉期S诊断肝细胞肝癌的ROC曲线的曲线下面积(AUC)分别为0.846、0.767、0.753、0.811和0.715，P<0.05，上述参数联合诊断的ROC曲线的AUC为0.921，灵敏性和特异性分别为90.00%和88.00%。本研究中动脉期IUR、门静脉期IUR、动脉期NIC、动脉期S和门静脉期S诊断肝细胞肝癌均具有一定的诊断价值。见图1。

图1 ROC曲线图

3 讨论

局灶性结节增生病变缺乏典型的成像特征，并且与HCC影像学特征具有不同程度的相似性，这使得很难在临床上区分两者。因此，本研究采用能谱CT定量参数用于肝细胞肝癌诊断中，以期为临床提供新的诊断方法。CT三相动态增强具有特征性，动脉期的实质部分明显增强，门脉相和延迟相呈现稍高或等密度，动脉期中央瘢痕处增强不明显，且呈现密度相对较低，门脉期中央瘢痕强化并可持续至延迟期[8，9]。能谱CT成像可以直接获得常规混合能图像、40～140 keV范围内的101个单能图像和多种基本物质图像，可以穿透不同的材料并产生微分的康普顿效应和光电效应[10]。根据原子K边界值不同，可获得不同有效能谱曲线、单能量图像、碘基、原子序数及水基图等，从而检测组成物质的差异[11]。能量谱CT成像技术不仅具有辐射剂量低、空间分辨率高、图像信息可视化的特点，其准确性也较高，已经得到临床认可[12]。本研究结果显示，能谱CT诊断肝细胞肝癌的灵敏性、准确率和阴性预测值明显高于螺旋CT检查(P<0.05)。分析原因是能谱CT不仅可以任意调整101个单能成像，以观察和分析病变特征，其次单能量图像在避免束硬化伪影影响的同时可获得准确CT测量值，这有助于在传统混合能量中识别出具有相似CT测量值的不同病变。在肿瘤直径<3 cm中，能谱CT检出率明显高于螺旋CT(P<0.05)。主要原因是在常规螺旋CT检查中，由于原发性肝癌表现的重叠，难以准确地区分血管瘤，导致诊断准确性低，特别是对于直径较小病灶，能谱CT的清晰度和准确度较高。

能谱CT可实现基础物质的分离及定量分析，而碘基图可降低肝实质背景CT值、体积效应的影响，并且对碘剂沉积，肿瘤和肝实质之间对比差异更清晰，而CT造影剂主要包含碘，因此通过碘基图、碘浓度测量可准确反映病变和肝实质分布，同时反映病变血液供应及增强方式[13]。有研究表明，局灶性结节增生的肝动脉灌注指数和肝动脉灌注显著高于HCC[14-16]，与本研究结果具有一致性。本研究结果显示，HCC动脉期IUR、门静脉期IUR、动脉期NIC明显低于局灶性结节增生(P<0.05)。这表明HCC和局灶性结节增生病灶之间的碘浓度有差异，门静脉期的增强程度低于周围肝实质，这与常规CT诊断“快进快出”增强模式相吻合。

CT值衰减曲线作为能谱CT重要参数，主要反映穿过某种物质X线衰减情况。不同成分显示CT值衰减曲线有着明显差异，并且不同的造影剂含量也将显示不同[17]。因此，能谱曲线可用于检测人体不同组织内部化学组成的重要指标。一般认为局灶性结节增生的发生原因是异常血管引起的局部肝细胞的反应性增殖[18,19]。本研究HCC动脉期S和门静脉期S明显低于局灶性结节(P<0.05)，分析原因是局灶性结节增生的供血动脉从病变中心径向分布到一个或几个增厚的动脉周围，那里病变周围的血管没有异常增加和紊乱；HCC主要由肝动脉提供，这些肝动脉的外围形状不规则且管腔大小不同，血管的数量明显大于周围肝组织的数量，并且存在异常扩展和扭曲的网络结构。这也进一步证实两组组织成分存在差异，有助于临床对两者的鉴别及诊断。

综上所述，通过对患者分别进行能谱CT和螺旋CT检查，比较得出，能谱CT在肝细胞肝癌诊断中有较好的临床应用价值。但该研究未涉及不同分化程度HCC，具有局限性，需要扩大样本量，测量病灶增强最强的结节相关数据，进一步完善研究。