谭峰,李柳，唐东昕，沈卫星,吴勉华,程海波,孙东东

(1.南京中医药大学中医学院·中西医结合学院,江苏 南京 210023;2.江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心,癌毒病机理论与应用研究中心,江苏 南京 210023;3.南京中医药大学第一临床医学院,江苏 南京 210023;4.贵州中医药大学第一临床医学院,贵州 贵阳 550025)

国医大师周仲瑛教授在恶性肿瘤的中医辨治实践中首倡癌毒学说。近年来，本团队在继承癌毒学说的基础上提出癌毒病机理论，阐释恶性肿瘤发生、发展、转归的规律，为临床拟方遣药提供了理论依据。攻解癌毒是肿瘤辨治的大法，贯穿于肿瘤治疗始终，但扶正固本亦相当重要[1]。如何在恶性肿瘤的辨治过程中正确把握邪正关系的动态变化，是用好癌毒病机理论的关键[2]。笔者通过整理周仲瑛教授的著作，总结其治疗肿瘤的经验，分析在癌毒病机理论指导下扶正固本法及其方药的应用思路及配伍规律，以期为肿瘤的临床治疗提供参考。

1 癌毒病机理论中扶正的含义

癌毒病机理论认为癌毒是恶性肿瘤的特异性致病因子[3]。癌毒具有隐匿、凶顽、多变、损正、难消的特点[4]。但肿瘤的发生、发展及预后最终取决于人体邪正消长的动态变化。

1.1 邪毒与正气的对立关系

肿瘤总体病机可以归结为癌毒致病，正气亏虚。正虚是发病的基础，癌毒侵袭为发病的必要条件[5]。《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，后邪气踞之”[6]，而《医学纲目》更言：“壮人无积，虚人则有之”[7]，两者均强调了正气与邪毒一胜则一负的对立关系。癌毒致病既可因虚致病，又可因病致虚。一方面，癌毒因机体正气不足乘虚而入，正气无力抗御与约束,则肿瘤得以发生及迅速进展；另一方面，癌毒胶着则损伤脏腑，夺耗精微，邪毒愈加嚣张，则正气日益衰微，往往预后不良。

1.2 正气与邪毒的化生关系

从肿瘤的发生发展过程来看，肿瘤因癌毒而致病，而癌毒生于邪盛，邪盛则因于正虚。正气不充，气化失常导致气机逆乱，郁而不伸，气不布津，聚而生痰，气结血阻，停而成瘀。气郁痰凝瘀阻胶结于局部，共同构成邪毒化生的内环境。而局部阴阳偏盛，气血逆乱而生诸邪，如阳盛则热，动而生风；阴盛则寒，聚而生湿等。若邪气极盛则可化生癌毒，故周老认为“毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而异性，邪因毒而鸱张”[8]，邪毒与(气)郁、痰、瘀互结，胶着难解，最终导致恶性肿瘤的发生。因此周老临证感悟：痰、瘀、(气)郁、毒是肿瘤的主要核心病机病证，具有辨证的普遍意义[9]。同时随着病情的进展，邪毒肆虐，损伤脏腑，耗竭气血，从而因病致损，进一步加重了郁、痰、瘀的结聚，促进癌毒的化生。

1.3 祛邪与扶正的辩证关系

基于肿瘤痰、瘀、(气)郁、毒的核心病机，周老提出祛除癌毒应当贯穿于肿瘤治疗的始终，是遏制癌毒发展的积极策略，也是整个肿瘤治疗的核心治法。而祛痰散结，化瘀消积是消减瘤体的重要大法[10]。但周老也非独重抗癌祛毒，亦强调攻邪与扶正的辩证关系，提出“祛毒即是扶正”“邪不祛，正必伤”等观点[11]。扶正亦是祛邪，正盛则御邪有力而邪毒易却，若正气衰败则诸法难施而预后不良。因此扶正之法在肿瘤的治疗过程中亦不可缺少，与祛邪攻毒、化痰消瘀等相辅相成，不可偏执。

在具体应用中，周老推崇《医宗必读·积聚》篇所提的初、中、末分治三原则，对于酌定扶正、祛邪的主次先后关系具有普遍的指导意义[12]，即“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”[6]。简而言之，正气虽虚尚能攻伐，则祛邪攻毒为主，扶正为辅；正气已亏不任攻伐则以扶正为主，辅以祛邪攻毒之法。需要指出的是中医癌症的病机可分为三个阶段，即初期、中期和末期，是以正气盛衰为标准划分的。初期多在萌发之时，正虚不著，临床多属癌前病变阶段；而现代医学确诊之癌症分期，如TNM分期中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期(出现广泛转移，严重扩散、浸润等)等，此时癌毒已现，只要患者脏腑机能尚可，正气仍耐攻伐，皆属于中医分期的中期。相反若脏腑机能衰败，正气大亏，即使是Ⅰ期，亦需按中医分期的末期原则治疗。

2 癌症治疗中扶正的意义

2.1 初期既病防变

目前普遍认为癌症的发生是环境致癌因素与机体长期作用的结果，期间人体组织历经正常→癌前病变→原位癌→浸润癌的谱带式、渐进性演变过程[13]。癌毒病机理论中“癌毒生于邪盛,邪盛因于正虚”的认识，为积极干预癌前病变，既病防变，降低癌症发生率提供了理论指导[14]。癌毒往往起于微末而非骤生，多因正损邪成之后，继而气郁失和，血涩为瘀，津凝为痰，痰瘀互结为患，蕴积而化毒，病及形质，进而从无形之毒结为有形之物，而气机郁滞贯穿始终。在癌毒病机辨证的指导下，以补益扶正药物为基础，理气解郁为先，灵活应用软坚散结、化癥消积等诸法，使有形之质消散回归于无形，缓解临床症状，逆转癌变进程，在癌前病变的治疗中达到既病防变的目的[15]。癌前病变阶段，正虚多不显著，甚至全无虚象，但周老根据审证求机之要，做到发于机先，仍以味少量轻的扶正药物为基础，充实正气，取“正气存内，邪不可干”之义[16]。肿瘤患者经过手术、放疗、化疗等治疗后，进入临床缓解期或相对稳定期，为防止复发，延长生存期，亦可遵此原则治之。

2.2 中期扶正御邪

此时癌毒已萌发，且多深伏脏腑经隧，潜藏骨髓血脉，又与(气)郁、痰、瘀胶着，而正气渐弱，邪进正退，故一旦显露则难以遏制而迅速进展。周老认为此阶段“邪气鸱张，正虚尚不严重，当以祛邪为主……遏制癌毒发展，邪去则正安”[17]。治法当以抗癌解毒为重，在辨清癌毒个性的基础上，只要邪毒亢盛，应用味多、量大具有不同治疗作用的抗肿瘤药物，或清热解毒，或化痰祛瘀，或搜风剔毒，或化湿泄浊，或助阳散寒，或润燥软坚等随邪毒之性分而治之。其中周老认为癌毒中尤以火毒为甚，故临床善用、多用大剂量清热解毒药物以抗癌解毒。若癌毒暴虐，进展迅速，则需大毒之品以毒攻毒，直折毒势，以达遏制癌毒发展之目的[18]。同时亦需辅以扶正之法：一方面扶正可以提升全身脏腑之机能，使全身正气旺盛，先安未受邪之地，以阻断癌毒的播散、转移；另一方面扶正可以御局部之邪毒。叶天士《临证指南医案》云：“至虚之处,便是留邪之地”[19],故正气充盛则邪毒不得留恋，邪毒鸱张则正气必虚，而扶正可提高局部机体制约癌毒的能力，并可协同解毒药物增效以攻伐邪毒。同时扶正还可制约药毒，以减轻解毒、攻毒药对机体脏腑机能和正气的损害，使邪去而正不伤。

2.3 末期固本延生

癌症至末期气血极亏，脾胃衰败，癌毒失去制约而肆虐、流注。周老认为此阶段“当姑以扶正为主，以保护正气，缓解病痛，延缓生命为首要任务，体质允许的范围内，酌情抗癌”[17]。此阶段扶正尤重在保护胃气。由于脾胃为后天之本，气血生化之源,有胃气则生，无胃气则死。尤其是中晚期肿瘤患者，由于手术放化疗过度耗伤，攻毒解毒克伐损正，扶正补益滋腻壅滞，皆可伤脾败胃，故当注意顾护脾胃，所谓留得一分胃气，便有一分生机。但亦需明白，恶性肿瘤病程中正气易损难复，加之邪毒更嚣，纯粹扶正仅能姑息养奸、延缓病情进展。因此扶正不应忘却癌毒之存在，邪毒不去则正气难复，病势不能逆转，故在病人正气有所恢复后仍应寻机施以抗癌解毒之法[18]。故此阶段总以祛邪不伤胃气为准，唯有胃气充盛，气血生化有源，才能利于其它抗癌解毒之法的实施。

3 常用扶正固本方药的应用及化裁

扶正针对正损而设，辨证当以气血阴阳为纲，脏腑为目，纲目并举，分清脏腑气血阴阳之所属及主次关系，组方选药亦要兼顾这两个方面，才能使扶正更具针对性，达到补而不偏的效果。周老基于癌毒学说和肿瘤辨治实践，总结了以益气养阴和健脾和胃为主的扶正思路，而沙参麦冬汤、八珍汤、参芪地黄汤、六君子汤等是周老常用的扶正基本方。

3.1 扶正补虚，以益气养阴为主

周老认为癌毒虽因邪而性异，可见火毒、寒毒、风毒、湿毒、燥毒、痰毒、瘀毒之不同，但肿瘤辨治实践中采用清热解毒法者尤多，提示肿瘤的病理特点以热毒为多，即使起于寒毒，亦多从火化[20]。而火毒伤正，最易耗伤元气及阴津，故肿瘤正虚多见气阴两伤，若正损严重，气虚及血，或阴耗及血，故亦可表现气血俱虚之候。及至肿瘤晚期，气虚及阳，常有阴阳两亏的状况。阴血虚者，病以肝肾为主；阳气虚者，病以脾肾为主。除癌毒病机演变外，手术、化疗、放疗等治疗亦常耗伤气阴[21]。因此扶正补虚当以益气养阴为主。周老在恶性肿瘤辨治时，扶正药物以滋阴药与益气药的应用频率较高[22]。偏气阴虚者首选沙参麦冬汤加减；偏气血两虚者多用八珍汤加减；偏肝肾虚者多用二至丸、一贯煎加减；偏脾肾虚者多以参芪地黄汤加减。选药常用西洋参、潞党参、黄芪、太子参、天冬、元参、山萸肉、制黄精、淮山药、仙鹤草、天花粉、石斛、枸杞子、女贞子、墨旱莲、炙龟板、炙鳖甲、桑椹子等，若及血虚，加用白芍、当归、熟地、何首乌等；若阴虚及阳者，又可温补肾阳，加用仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、菟丝子、沙苑子、冬虫夏草等。

3.2 扶正固本，以健脾和胃贯穿始终

周老认为肿瘤的预后与转归，与正气盛衰相关，尤其取决于胃气的强弱。癌毒、手术、放化疗、攻伐诸药均会导致胃气大伤，因此在肿瘤治疗的全过程中，在辨治癌毒的同时应始终注意顾护脾胃，确保气血生化有源，手术、放化疗后亦应重视脾胃调摄。因此健脾和胃法是抗癌解毒等治法实施的前提和基础，贯穿于肿瘤治疗的始终[23]。早期邪盛，正虚未著以攻毒祛邪为主，辅以健脾和胃助运之品，以祛邪不伤正；晚期气血大亏，胃气衰败，更应以健脾和胃扶正为主，以存胃气留生机。临证治疗胃气虚弱为主者，当补中益气，兼以和胃助运，周老常用六君子汤加减。六君子汤原为治痰夹气虚发呃逆而设，薛己在《外科发挥》中指出本方可治一切脾胃不健[24]。故周老常以此方作为扶正固本之基础方[25]，若脾胃虚弱而兼气滞，则以香砂六君子汤加减；若脾胃虚弱兼气阴不足，常合益胃汤加减。选药常用党参、太子参、白术、山药、莲子肉、茯苓、南沙参、北沙参、石斛等。健脾和胃虽强调扶正固本，但不能一味补益，亦需防滋腻碍胃。若脘腹气多胀甚者，可加枳实、槟榔、厚朴等；泛酸者，可用左金丸加乌贼骨、瓦楞子；若胃气上逆，呕恶频作，或泛吐清水较多者，酌加法半夏、陈皮、竹茹等；如津伤过甚，则用麦冬、石斛；脾虚气陷，无力升举，而见久泻或子宫脱垂，可加升麻、葛根等。脾虚不运，食少纳呆者，则用鸡内金、焦山楂、炒麦芽等。

在扶正固本时亦可兼顾抗癌解毒，临证时正虚邪盛的患者，往往因为正虚无力御邪，又不堪攻伐，导致一般解毒、攻毒之品效果不佳或难以应用。此时可多用一些益气养阴，健脾和胃兼能抗癌解毒的药物，如灵芝、天花粉、天冬、炙鳖甲、生薏苡仁、仙鹤草、红景天、太子参等，可起到正邪兼顾，补消兼施的效果。

4 结论

在癌毒病机理论中，抗癌解毒是贯穿肿瘤治疗始终的核心治法，具有积极、主动的治疗意义。而扶正往往被归为姑息、被动的治法，从而被轻视。就肿瘤的发生、发展而言，由于癌毒致病的特异性，单纯扶正固本不能消除癌毒，从而逆转或阻断肿瘤的进展；而一味祛邪解毒虽能消减癌毒，缩小瘤体，但攻伐损正，过犹不及，预后未必佳。因此只有正确的理解祛邪与扶正之间的辩证关系，准确把握癌毒特异性与正邪消长之间的关系，才可能合理地将癌毒病机理论运用到肿瘤辨治中。国医大师周仲瑛教授从癌毒学说从发，审证求机，以祛邪抗癌解毒为治疗核心，扶正固本为辅，作为贯穿肿瘤辨治的基本策略。结合癌毒损正，易热化的病机特点，重视益气养阴以扶正补虚，达到祛邪不伤正，扶正不敛邪，纠正邪盛正虚之间矛盾状态的目的。这或许可为癌症防治及遣方用药提供更为清晰的治疗思路，以提高恶性肿瘤的临床治疗效果。