庄 蕾，高卫益

（上海交通大学医学院附属瑞金医院医务一处，上海 200025）

随着新型冠状病毒(新冠)肺炎疫情在社区面的广泛传播，社区感染持续增加。作为为市民提供基本医疗服务的非新冠肺炎诊疗定点医疗机构(非定点医疗机构)，患者就医需求大，人员流动性大，相对交叉感染风险也高。既要保障基本医疗服务不中断，又要有效防控医院内交叉感染，对医疗机构是一个极大的挑战。上海交通大学医学院附属瑞金医院结合医院自身工作特点，在充分评估院内各医疗区域风险指数的基础上，因地制宜，提出“分区管理”模式，旨在通过减少人员流动、接触，从而最大限度地减少各区域医护人员之间、医患之间及病患之间的潜在新冠传播风险。

“分区管理”的概念

“分区管理”是指医疗机构将门诊区域、急诊区域和住院区域等三大区域分开，形成独自的内循环，3 个区域相互之间相对独立，包括各学科根据业务量情况，配置必要的医务人员力量，并形成局部闭环管理；患者在此区域完成所有诊疗流程；各区域之间限制非必要人员流动，形成最小化医疗单元，若某个区域或医疗单元发生局部疫情，可不影响其他区域医疗工作的正常开展。在每个区域内，由临时主管院长牵头，医疗管理部门和后勤保障部门等多个职能部门组成区域管理专班，统筹协调解决区域内各项医疗工作和后勤保障事务，保障区域内各项工作平稳有序地运行。

“分区管理”的具体举措

一、人员管理

疫情期间，因社会面实行人员管控，因此医院门诊和住院病区的业务量会较疫情之前有较大幅度下降，但急诊业务量不会明显减少。因此，各临床和公共学科应根据业务量的变化情况，合理安排好门诊、急诊和住院病区的医疗力量，确保各区域医疗工作的正常开展。在人员力量安排方面，因需充分考虑区域内人员的住宿安排、轮休和换防的人员储备、居家人员居住地的管控情况及其他外派医疗队任务等因素，所以满足区域内医疗工作正常开展的最低配置即可。门诊、急诊及住院病区内的医务人员相对固定，互不流动，并在各自区域形成闭环管理，即白天在岗位正常上班，晚上在区域内就地安排住宿。

二、通道管理

为有效实施区域管理，加强通道管理尤为重要。保卫部门要摸清所有进出门诊、急诊和住院区域的通道底数，并加强管理。其中门诊、急诊、住院病区和社会联通的出入口须保持出入口分开，并单向流动。在每个入口都应有测试体温和核验双码的仪器设备，以及安保和护理人员配置，加强预检分诊，把好入口关。在门诊与住院病区之间、急诊与住院病区之间，也在仅保留一个进出通道的基础上，关闭其他所有通道。该进出通道需24 h 配置安保人员，所有进出人员需由院办或医务管理部门提前报备保卫部门，经安保人员核准身份后方准许进出。加强出入口管理，既能有效规避非必要人员流动，也能确保特殊情况下特定人员的必要出入。

三、楼宇管理

在分区管理的基础上，进一步开展楼宇管理和楼层病区管理，将院区划分为最小医疗单元，保持单元之间的最少接触。在楼宇管理方面，实行楼长负责制，负责整个楼宇内事务的院内协调和楼宇内医院感染(院感)情况的指导和督查，楼长均接受过系统的医院感染预防控制(感控)培训。在楼长的指导下，每栋楼宇的一层均设置清洁区和污染区，物资、必需人员均从清洁区进入楼宇；医疗废物需从污染区送出楼宇。为实现最小化人员交流，每天以病区为单位进行属地化核酸检测，病区职工(含工勤、护工)、患者及家属均在病区内完成核酸采样。楼宇内必须外出检查和会诊及进入楼宇的工作人员，应在楼宇一楼清洁区外穿戴防护用品，进行三级防护，通过清洁电梯到达相应楼层，进行相应检查及会诊。会诊和(或)检查结束后，乘坐清洁电梯至一楼，将仪器设备等留在一楼指定地点，工作人员将防护医疗废物丢弃在一楼门口的医疗废物垃圾袋中。由楼宇内专职人员进行电梯、仪器设备的消杀。每天安排专人对楼宇中的公共区域、电梯、公用卫生间等进行定时消杀。在楼层病区管理方面，由病区主任和护士长负责，守好病区大门，加强病区内工作人员、患者和家属的管理。

四、医疗管理

实施分区管理后，门诊、急诊和住院病区分别作为一个相对独立的区域，要确保患者在该区域内完成所有诊疗流程。这对公共平台学科要求较高，医院为实现集约化管理，提高运营效率，除普通放射科检查、CT、MRI 等大型仪器设备分别在门诊和住院病区同时都有配置外，较多辅助检查项目，包括一些特殊的治疗项目，普遍集中在门诊区域。以往急诊和住院患者，如需特殊检查和治疗，也需前往门诊。实行分区管理后，即要求这些科室要在门诊、急诊和住院病区分别设立独立的检查和治疗平台，例如超声、心脏超声、数字减影血管造影检查和治疗等，配置相对固定的人员力量，调配好仪器设备，分别服务于不同区域的患者。若住院患者因病情需前往门诊做进一步检查或特殊治疗，应向医务管理部门报备，确立好通道和流程，做好充分防护后，再送往门诊区域。某些特殊检验项目以往均集中在门诊进行，住院病区的血液、体液等标本需要由工勤人工送往门诊，疫情期间则将气动传输系统充分使用起来，尽量减少人员流动。

五、医院感控管理

医院感控是疫情期间医院工作中的重要一环。在门诊、急诊和住院区域，需设置相对固定的专职或兼职院感团队，加强现场巡视、指导和督导检查，如医务人员的个人防护装备情况、物体表面和环境消毒执行情况，并定期进行采样送检、医疗流程是否符合院感规范等检查，不断强化医院感控工作。因不同医疗岗位的疫情传播风险不同，因此医院感控团队针对不同医疗岗位的人员制定了不同的个人防护标准，如急诊、呼吸科、感染科、口腔科、耳鼻喉科等高危科室，防护级别需明显高于其他学科，做到既不过度防护，同时能有效保障高危岗位的医务人员不被感染。同时，针对不同区域医疗工作的特点及疫情的不同发展时期，由医疗管理部门和医院感控管理部门共同讨论，制定不同的医疗流程，例如在急诊就诊区域、急诊抢救区域、手术室、心导管室、产房、血液透析室等区域分别设置缓冲区，制定医院感控流程，用于紧急情况下疑似新冠感染患者的救治；制定急诊患者及急诊手术患者的收治流程、新患者收治缓冲病房的流程、医务人员召回隔离酒店隔离观察流程等，在保障疫情期间基本医疗不间断，在持续做好患者救治的同时，尽量减少院内交叉感染的风险。

六、后勤保障管理

医疗机构是一个系统性的有机整体，各区域之间在紧急情况下可以做到相对独立，但也无法做到完全独立。如针对医务人员的餐饮及医疗物资配送等问题，就需要组建一个独立于各区域，但又能有效衔接各区域的外围后勤保障团队，做好各区域之间的物资配送。由外围保障团队将餐饮、医疗物资等配送至各楼宇门口，由楼宇一楼清洁区专职工作人员负责将物资转运至楼内，联系相关楼层负责人员后，将物资由电梯转运到相应楼层，实现无接触交接。医疗废物由相关楼层负责人员，联系一楼污染区专职工作人员后，将医疗废物通过污染电梯转运到一楼，同样实现无接触交接，每次交接均需完成电梯消杀。为满足疫情期间的物资供给配送，我院还使用了无人驾驶车辆等现代化手段进行物资运送，降低了对工勤的需求，尽量减少人员之间的接触。

疫情后关于院内“分区管理”的启示

一、分区管理的防疫抗疫意义

在新冠肺炎疫情下，医院既要承担基本医疗服务，又要抓紧防疫抗疫工作不放松。“分区管理”策略将医院分为几个不同的区域进行闭环式管理，可将疫情对医疗工作的影响降低到最低，减少因人员流动带来的新冠传播风险。

二、医院整体布局与传染病就诊区独立布局

医疗机构在整体布局设计时，要充分结合新发或突发传染病救治特点，形成门诊、急诊和住院病区相对独立的诊疗区域和范围，门诊、急诊和发热门诊均要独立于住院病区之外设置，一旦有新发或突发传染病，能第一时间形成相对独立的“分区”，并实现闭环管理。

有条件的医疗机构要设置独立于普通患者就诊的传染病就诊区域，包括发热门诊、传染科门诊、肠道门诊和传染科病房等。一旦有新发或突发传染病，能第一时间实现区域内小循环，与医院其他诊疗区域相隔离。

三、优化住院诊疗流程

医疗流程设计和就医习惯要进一步调整优化，建议住院患者的检验、检查项目可更多前移至门诊或急诊区域内完成，减少住院患者住院期间的外出检查，尽量减少住院患者在三区之间的流动，最大限度降低院内交叉感染的风险。

四、强化公共卫生事件应急体系

近20 年来，我国先后经历了重症急性呼吸综合征 (severe acute respiratory syndrome，SARS)、甲型H1N1 流行性感冒、甲型H7N9 禽流感、新冠肺炎等传染病，未来或许还将面对更多未知的新发和突发传染病。作为医疗机构，在做好常态化医疗救治工作的同时，如何在面临新发或突发传染病时，能够在布局、流程、机制、软件设施、硬件设施和能力等方面从容应对，提升突发公共卫生事件的应对能力，是目前必须要深入思考的问题。

小 结

目前，医疗机构都将疫情防控作为当前工作的重点。在合理进行医院整体布局的基础上，本院将门诊、急诊和住院区进行分区管理的策略，在疫情关键时期充分发挥了积极作用，有助于在保障基本医疗的同时，科学、精准、高效地做好疫情防控工作。