初迎幸 夏海泓 于台飞

米粒体滑囊炎是一种罕见关节炎症性疾病,1895 年Riese 首次在1 例结核性膝关节炎的病例中提出米粒体的概念［1］。米粒体滑囊炎多见于类风湿性关节炎患者中,结核性关节炎、血清阴性关节病中也有出现［2-4］,病理机制及形成原因目前不明确。膝关节米粒体滑囊炎发病率低,目前多为个案报道,影像诊断医师对其认识不足。米粒体在X 片不显影,主要依靠MRI 图像对其诊断。本研究对确诊的3 例膝关节米粒体滑囊炎患者的临床及影像资料进行回顾性分析,研究其影像学表现,探讨MRI 检查在膝关节米粒体滑囊炎诊断中的应用价值,加强影像医师对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021 年在山东省立医院经穿刺或关节镜明确诊断为膝关节米粒体滑囊炎3 例患者的临床资料。其中女2 例,男1 例,年龄39～65 岁,病史5 个月～2 年。2 例患者类风湿因子阳性,1 例患者的超敏C 反应蛋白升高,1 例患者的红细胞沉降率升高。临床均以膝关节肿胀伴不同程度的疼痛和活动范围受限就诊。

1.2 仪器与方法 均采用X 线、CT、MRI 检查,MRI检查采用Siemens Magnetom Sonata 1.5T 超导MR 扫描仪。采用8 通道膝关节专用线圈,患者仰卧位,腿伸直位,足尖外旋10～15°,充分固定好膝关节。扫描横断面、矢状面、冠状面,三者采用T1WI TR 650 ms,TE 12 ms；T2WI TR 2300 ms,TE 100 ms；T2WI 脂肪抑制序列 TR 2500 ms,TE 32 ms；扫描层厚均为3 mm,间距为0.5 mm,视野180 mm,矩阵为320×256。

2 结果

米粒体在X 线平片和CT 上不显影,老年患者膝关节X 线平片及CT 上表现为膝关节组成骨边缘骨质增生,关节积液,但均未见米粒体显示。MRI 所见：3 例患者膝关节病变部位可见明显增生肥厚的滑膜,T1WI呈中等或中等稍低信号,T2WI 呈中等稍高信号,其内见多发米粒状或粟粒状异常信号,T1WI 呈中等信号,T2WI 呈中等稍高信号,T2WI 压脂像呈稍高信号,边缘清晰；膝关节腔内、髌上囊、腓肠肌滑囊内见不同程度的积液,这在T2WI 压脂像中显示尤为明显,呈明显T2WI 高信号。米粒体与关节积液、增厚的滑膜对比显著(图1,图2)；米粒体包绕邻近的肌腱和韧带(图2c)。在X 线平片显示关节骨端结构完整中,1 例老年患者膝关节MRI 显示关节软骨局部毛糙变薄,软骨下骨性关节面完整,T2WI 压脂像关节面下骨髓多发小斑片状稍高信号。

图1 米粒体与关节积液、增厚的滑膜对比

图2 米粒体滑膜炎的MRI 影像学表现

3 讨论

1895 年Riese 首次于1 例结核性膝关节炎中发现米粒体并报道［1］,近几十年来有少量报道,米粒体滑囊炎发病部位可位于肩关节、腕关节、肘关节中,膝关节米粒体滑囊炎鲜有报道,都为个案报道［5-7］。米粒体滑囊炎多继发于类风湿性关节炎、少部分继发于结核性关节炎、血清阴性关节病,目前对米粒体的成因及病理过程仍有争论,部分学者认为,是滑膜“微梗死”脱落的坏死滑膜释放入关节腔,被滑液中的纤维蛋白包裹而成米粒体［5,8-10］；另有部分学者提出米粒体是一种新生物质,随着纤维蛋白的聚集增大形成,和滑液无关［2,11］。

3.1 临床表现 ①既往文献报道提出主要的临床表现为关节疼痛、肿胀和关节活动范围受限。本研究中3 例患者都先出现膝关节肿胀,逐渐出现不同程度关节疼痛,较长时间后出现关节活动范围不同程度受限。②病理及发病机制,米粒体直径1～10 mm,大体外观呈实性、质韧、表面光滑的小结节,切开后中心为透明状。有研究认为,在类风湿性关节炎中米粒体出现的几率高达72%,在本研究中,2 例患者有慢性类风湿性关节炎病史,实验室检查类风湿因子阳性,1 例患者超敏C 反应蛋白升高,1 例患者的红细胞沉降率升高。说明类风湿性关节炎确实是膝关节米粒体滑囊炎的主要病因,这与一些研究［12］提出的米粒体滑囊炎是一种非特异性滑膜炎的特殊表现不一致,也有可能与本研究中病例数目偏少有关,还需大量病例数据证实。

3.2 影像表现 米粒体在X 线平片和CT 上不显影,老年患者膝关节X 线平片及CT 上表现为膝关节组成骨边缘骨质增生,关节积液,但均未见米粒体显示。在T1WI 中,与周围骨骼肌相比,米粒体呈等信号；在T2WI 中,米粒体呈稍高信号,低于周围的关节积液信号；在T2WI 压脂序列中,米粒体呈稍高信号；滑膜明显增厚,髌上囊、腓肠肌滑囊、关节腔内见大量积液,米粒体与周围积液、增厚的滑膜对比明显,有极高的特异性和很好的辨识度,有助于影像诊断医师做出诊断。在老年患者中,T2WI 压脂像还会出现关节面下骨髓高信号等表现。

3.3 鉴别诊断 膝关节米粒体滑囊炎需要与发生于膝关节的以下疾病相鉴别：①色素沉着绒毛结节性滑膜炎,增生肥厚的滑膜在T1WI 呈等低信号,在T2WI 上呈中等或稍高信号,内有多发的滑膜绒毛结节,因含铁血黄素在T1WI 及T2WI 上呈低信号为主的混杂信号,伴有不同程度的骨性关节面的骨质破坏和关节积液。②滑膜骨软骨瘤病：滑膜增厚不明显,关节内出现多数钙化或未钙化的游离体；游离体为透明软骨,故在T1WI 呈稍高信号,在T2WI 呈明显高信号,边缘清晰；关节软骨及骨性关节面多无明显改变,T2WI 无特异性低信号。③血友病性关节病：一种慢性非特异性滑膜炎,关节内因反复出血,MRI 显示关节囊内滑膜上的含铁血黄素沉积,不是结节性沉积,结合病史及血液实验室检查可帮助鉴别诊断。

综上所述,膝关节米粒体滑囊炎的发病率低,临床医生及影像医生认识不够,X 线及CT 检查不能显示米粒体。MRI 对膝关节米粒体滑囊炎的显示具有特征性,根据MRI 图像可以准确诊断膝关节米粒体滑囊炎,是诊断米粒体滑囊炎理想的影像学检查方法。