李碧雪

心肌桥属于一种严重的先天性冠脉发育异常的病变,这种疾病对人的身心健康不利,临床需要本着及早诊断及早治疗的原则［1］。人类冠脉的主干和分支主要位于心外膜深面和心外膜下脂肪等部位,但是冠脉在发育当中其主干或者分支在某个阶段常常覆盖在浅层心肌之下,并位于心肌内侧。而心肌桥对心肌缺血等相关病症会产生影响,在心脏收缩的时候压迫覆盖在心肌桥下的冠脉,促使其发生收缩性狭窄,舒张期狭窄解除后会恢复正常。临床对这种病症要进行及早准确的诊断,以便采取有效的治疗方法进行治疗。临床对患者冠脉进行CT 常规静态图像检验会存在一定的偏差［2］。近几年因为临床CT 不断发展,将CTA 后处理技术应用在临床诊断中可以发挥显著的成效,本文基于此,研究将心脏冠脉CTA 后处理技术应用在心肌桥诊断中的价值,详见如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年5 月～2020 年1 月到本院进行治疗的220 例进行心脏冠脉CTA 后处理技术诊断患者的临床资料。220 例患者中,男115 例,女105 例；年龄47～80 岁,平均年龄(65.38±15.48)岁。资料均符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》,所有患者或其家属均签署《知情同意书》。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均符合心脏冠脉CTA的诊断条件［3］；②所有患者具有完整的临床资料可供追溯。

1.2.2 排除标准 ①合并严重的其他系统病变；②精神障碍、沟通和交流障碍的患者；③对心脏冠脉CTA检查不耐受的患者；④同期参与其他研究的患者。

1.3 诊断方法

1.3.1 心脏冠脉CTA 诊断 所有患者均采用128 排螺旋CT 机(Philips Brilliance) 进行诊断,利用心电门控制扫描的方法,获取患者冠脉成像,探测器层厚为0.625 mm×128,管电流为400～800 mA,管电压为120～140 kV,转速为0.35 s,螺距为0.16 mm。在开展检查之前指导患者以口服的方式服用25～50 mg 的倍他乐克,控制心率<70 次/min。利用回顾性心电门控单扇区扫描技术进行扫描,指导患者单次呼气末屏住呼吸10～15 s,之后进行扫描,其主要的扫描范围为患者的气管分支下2 cm 至心脏左膈面下2 cm,通过患者的前肘静脉留置20 G 套管针,同时以双筒高压注射器对患者注入非离子型含碘对比剂碘帕醇50～80 ml(350 mg/ml),注射速度为40～50 ml。通过对比剂浓度追踪技术选择患者隆突下1 cm 的左侧冠脉开口层面确定监测的位置,并在升主动脉部位划定感兴趣区域,观察时间-密度曲线,对该曲线的峰值时间进行选取和计算,然后在此基础之上增加3～5 s,将其作为冠脉扫描的强化时间,再通过后门控制模式进行扫描。在扫描的时候设置管电流为40～80 mA,管电压为120 kV,准直器宽度为40 mm×0.625 mm,螺距为0.23×0.26,X 线管旋转周期为0.35 s/周,矩阵为512×512,视野范围为180～200 mm,重建层厚为0.625 mm,重建层间距为0.3 mm。所有扫描利用管电流自动调节模式,以方便减少放射剂量。将横轴位增强扫描图像进行多个实像的重建,重建层厚为0.625 mm,重建层间距为0.3 mm。然后选择75%R-R 期间的CT 数据上传到工作站,并实施多平面重建、容积在线和最大密度投影等图像重建。图像需要经过2 名具有高年资的影像学医师进行双盲分析,如果存在意见不统一的情况要进行统一的协商,最后确定统一的结果。

1.3.2 冠脉造影 主要利用Judkin 法对患者进行冠脉造影诊断。左侧冠脉造影的患者选择右前斜位+足位、左前斜位+足位、后前位+头位、后前位+足位、右前斜位+头位、左前斜位+头位等不同的投影位置实施。右侧冠脉造影的患者则利用左前斜位、后前位+头位、右前斜位3 个投影位置实施。在冠脉造影时,至少在一个投影体位之下出现冠脉当中某一段的心脏舒张期内径正常,收缩期发生管腔狭窄并存在血流减少甚至为完全性闭塞。舒张期患者血管管腔或血流量相对收缩期存在一定恢复,表现出挤奶现象。根据上述情况可以确诊该部位存在心肌桥,并将其作为诊断的金标准。

1.4 观察指标及判定标准 ①诊断结果：统计心脏冠脉CTA 后处理技术在心肌桥诊断当中与冠脉造影诊断的相符性。②诊断价值：将冠脉造影诊断作为金标准,分析心脏冠脉CTA 后处理技术在心肌桥诊断中的阳性预测值、阴性预测值、敏感度、特异度、准确度、约登指数、误诊率、漏诊率。判定标准：阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(假阴性+真阴性)×100%；敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度=真阴性/(假阳性+真阴性)×100%；准确度=(真阳性+真阴性)/总例数×100%；约登指数=(敏感度+特异度)-1；误诊率=假阳性/(假阳性+真阴性)；漏诊率=假阴性/(真阳性+假阴性)［4］。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉造影和心脏冠脉CTA 后处理技术对心肌桥的检出情况对比 经冠脉造影检出心肌桥患者35 例(15.91%),经心脏冠脉CTA 后处理技术检出32 例(14.55%),对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 冠脉造影和心脏冠脉CTA 后处理技术对心肌桥的检出情况对比［n(%),n=220］

2.2 心脏冠脉CTA 后处理技术对心肌桥的诊断效能以冠脉造影结果为金标准,心脏冠脉CTA 后处理技术诊断心肌桥的阳性预测值、阴性预测值、敏感度、特异度、准确度、约登指数、误诊率、漏诊率分别为：96.88%(31/32)、97.87%(184/188)、88.57%(31/35)、99.46%(184/185)、97.73%(215/220)、0.88、0.54%(1/185)、11.43%(4/35)。见表2。

表2 心脏冠脉CTA 后处理技术对心肌桥的诊断效能(n)

3 讨论

心血管疾病属于临床上比较严重的一类病症,该疾病会对人们的生活质量和生命安全产生较大的影响［5］。冠心病属于临床上较为严重的一种心内科疾病,早期对于该病症的诊断往往要依赖于影像学手段的检查,常规检查主要包括对患者进行冠脉造影、心电图检查和彩超检查等［6］。近些年我国的医疗技术发展迅速,这也使得CTA 无创造影技术逐渐应用在临床上,这种技术的优势众多,进而也开始得到临床的接受和认可。临床常规的检验方法检验心肌桥的检出率不高,但通过CTA 后处理技术对心肌桥进行诊断却具有较好的诊断优势［7］。

心肌桥属于一种先天性的结构异常病变,一般患者出生的时候就已经存在这种疾病,早期对心肌桥的诊断工作一般是局限在尸检中,尸检的检出率约为60%［8］。到1960 年,Iwig 与 Portmann 在19 岁患者的冠脉造影资料中发现：其影像学表现出心脏收缩时左前降支的一个阶段存在暂时性闭塞,对此进行了首次的报道,从此打开了活体诊断的先河［9］。心肌桥有两个类型,分别为表浅型和纵深型,临床的表现存在差异。发病较轻的患者症状并不突出,而发病严重的患者会出现心肌梗死、心律失常与心绞痛等症状［10］。本文研究结果显示,经冠脉造影检出心肌桥患者35 例,经心脏冠脉CTA 后处理技术检出32 例,对比差异无统计学意义(P>0.05)。这能说明CTA 后处理技术可以更好的实现对该疾病的准确诊断。而且临床认为［11］,CTA 后处理技术对诊断心肌桥具有明显的优势和特异性,其检出率较高。对临床存在严重心绞痛和心肌梗死等疾病的患者进行诊断具有重要意义。128 排螺旋CT 成像可以为临床诊断心肌桥-壁冠脉狭窄提供可靠的诊断信息,为临床中的药物使用和介入治疗等提供了客观的依据。也有研究认为［12］,壁冠脉的狭窄程度和心电图的辅助诊断存在必然的关联,通过心电图联合应用能够发挥更高的诊断作用。

综上所述,通过心脏冠脉CTA 后处理技术能够实现对心肌桥的诊断,可以为临床的诊断和治疗工作提供科学的参考依据,是值得推荐的辅助诊断手段。