牛春燕 朱玉瑶 牛琳艳

脑瘫是一种非进行性脑损伤综合征，也是引起小儿机体运动残疾的主要疾病。患儿最基本的临床表现是运动发育异常，包括运动发育落后、肌张力异常、运动和姿势异常等，同时也可出现智力障碍、听力障碍、语言障碍等，影响患儿的身心发育，给家庭带来沉重的负担[1-2]。目前临床针对脑瘫患儿康复尚无特异性疗法，主要通过重复性的康复训练，以改善其运动发育水平，但还存在针对性较差，患儿配合度低的缺点，亟待进一步改进康复方案。《国际功能、残疾和健康分类(儿童和青少年版)》(ICF-CY)能够根据脑瘫患儿身心发展特点，对其身体结构、功能、相关环境因素进行全面评估，并根据评估结果给予脑瘫患儿游戏疗法，通过小组游戏的模式训练，并制定康复目标，能够提高训练针对性、趣味性[3]。现观察脑瘫患儿应用ICF-CY框架下的游戏疗法对精细运动功能、发育水平及心理弹性的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河南科技大学第一附属医院2021年1月至2022年3月接诊的89例脑瘫患儿作为研究对象，采用抽签法将其分组。对照组44例，男25例，女19例；年龄3～7岁，平均年龄(5.23±1.04)岁；病程0.5～2年，平均病程(1.08±0.33)年；脑瘫类型：痉挛型26例、不随意运动型6例、共济失调型7例、混合型5例；粗大运动功能分级：Ⅰ级13例、Ⅱ级21例、Ⅲ级10例。观察组45例，男27例，女18例；年龄3～7岁，平均年龄(5.11±1.18)岁；病程0.5～2年，平均病程(1.16±0.35)年；脑瘫类型：痉挛型25例、不随意运动型5例、共济失调型8例、混合型7例；粗大运动功能分级：Ⅰ级14例、Ⅱ级23例、Ⅲ级8例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，研究可比。

1.2 选取标准 纳入标准：符合脑瘫诊断标准，参考《小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件》[4]有关内容制定；患儿家属知情同意；年龄1～7岁；临床资料齐全；患儿能够完成简单指令。排除标准：合并认知功能障碍或精神病类疾病者；存在癫痫病史者；下肢不等长者；合并免疫功能疾病、血液系统疾病者；合并恶性肿瘤者。

1.3 方法 对照组给予常规康复训练，1 次/d。①触觉训练：向患儿提供橡皮泥、木块、橘子等不同形状及材质的物体进行触摸训练，8～10 min/次。②听觉训练：向患儿提供猫、狗、老虎等动物的声音，8～10 min/次。③视觉训练：以72色蜡笔的形式，向患儿展示不同颜色，并帮助其辨认，8 ～10 min/次。④味觉及嗅觉训练：向患儿提供酸、甜、咸、苦等食物，同时给予各种香水，8～10 min/次。⑤语言训练：向患儿提供字、词、句，并帮助其辨认，8～10 min/次。⑥康复运动：给予患儿步行训练、平衡训练等，训练过程由医护人员进行指导，10～15 min/次。

观察组给予ICF-CY框架下的游戏疗法，方案制定：①小组成立。根据ICF-CY，由责任护士、康复治疗师、神经内科医师成立康复小组，对患儿个人情况进行评估，主要包括有利个人因素、病情及功能、环境因素等。②康复目标制定。根据ICF-CY评估的相关情况，制定个性化康复目标，如近期目标为缓解患肢肌肉痉挛情况、提高机体平衡力等，远期目标为融入正常学习及生活中。③个性化游戏方案制定。由康复小组根据ICF-CY评估情况制定，首先进行小组游戏训练，若患儿经训练后未达到康复目标，则进行个性化训练，训练在医护人员指导下完成，具体方案如下。游戏疗法：①小组游戏训练。1次/d，30～45 min/次，以6～8小组授课的形式进行。a呼吸训练游戏：以比赛的形式进行吹气笛、发长音，有进步或表现良好的患儿给予贴纸奖励；b主题训练游戏：以超市购物为主题，指导患儿认识各类蔬菜、水果、日用品等；c构音训练游戏：采用构音训练卡片进行训练，完成较好的患儿给予贴纸奖励；d社会交往游戏：依次对患儿点名，要求点到的回答到，无口语能力的站立即可，然后向医护人员握手拥抱，再向小组其他患儿握手拥抱；e角色扮演游戏：将各个患儿分别设置为蔬菜宝宝、动物宝宝、数字宝宝等，以猜一猜我是谁的形式进行；f精细运动游戏：以绘画的方式进行，根据患儿个体情况选择难度不等的绘画，完成后小组成员进行分享。②个性化游戏训练。1次/d，20～25 min/次，以一对一的形式进行。a呼吸训练：包括吹蜡烛、吹气笛、发长音等；b口部运动：用棉签粘取冰水刺激患儿口腔黏膜，并采用压舌板练习；c构音训练，采用构音训练卡片进行训练；d表达训练：肢体语言及情绪的表达，如打招呼、生气、微笑、表达词语或句子；e理解能力训练：指导患儿对常见的颜色、物体进行指认。

两组均连续训练3个月。

1.4.1 观察指标 ①精细运动功能。训练前1 d，训练3 个月末，采用Peabody精细运动发育量表(PDMS-FM)评分对两组患儿精细运动功能进行评估，包括抓握、视觉运动2个维度，分别为26、72个项目，每个项目0～2分，分值越高提示精细运动功能越好。②发育水平。训练前1 d，训练3个月末，采用发育商(DQ)评分对两组患儿发育水平进行评估。DQ包括精细运动、大运动、社交、语言4个维度，总分均为100分，分值越高提示患儿发育水平越好。③心理弹性。训练前1 d，训练2个月及3个月末，采用脑瘫儿童心理弹性行为症状评分对两组患儿心理弹性进行评估，共6个维度，总分100分，分值越高心理弹性越好。

1.5 统计学方法 数据以SPSS 23.0处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料用率[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿精细运动功能评分比较 训练前，两组患儿抓握、视觉运动分值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；训练后，观察组患儿抓握、视觉运动分值均高于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患儿精细运动功能评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患儿精细运动功能评分比较(±s) 单位：分

注：组内训练前后对比，#P＜0.05。

组别 例数 抓握 视觉运动训练前 训练后 训练前 训练后对照组 44 28.75±7.08 37.63±5.74# 89.23±10.52 108.74±15.71#观察组 45 29.82±7.63 43.56±5.82# 90.85±10.08 121.63±18.42#t值 0.685 4.839 0.742 3.548 P值 0.495 ＜0.001 0.460 0.001

2.2 两组患儿发育水平评分比较 训练前，两组患儿精细运动、大运动、社交、语言分值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；训练后，观察组患儿精细运动、大运动、社交、语言分值均高于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.001)，见表2。

表2 两组患儿发育水平评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患儿发育水平评分比较(±s) 单位：分

注：组内训练前后对比，#P＜0.05。

组别 例数 精细运动 大运动 社交 语言训练前 训练后 训练前 训练后 训练前 训练后 训练前 训练后对照组 44 50.85±8.28 73.67±8.24# 55.28±7.85 74.23±8.81# 50.12±8.97 73.63±10.07# 52.25±9.81 73.23±10.51#观察组 45 51.63±7.91 80.89±9.82# 54.19±7.70 84.16±10.65# 50.89±8.68 82.71±11.65# 51.17±9.74 82.72±12.89#t值 0.455 3.753 0.661 4.787 0.412 3.930 0.521 3.802 P值 0.651 ＜0.001 0.510 ＜0.001 0.682 ＜0.001 0.604 ＜0.001

2.3 两组患儿心理弹性评分比较 训练前1 d，两组患儿脑瘫儿童心理弹性行为症状评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；训练2 个月末、训练3个月末，观察组患儿脑瘫儿童心理弹性行为症状评分均高于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.001)，见表3。

表3 两组患儿心理弹性评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患儿心理弹性评分比较(±s) 单位：分

注：与训练前1 d对比，*P＜0.05；与训练2个月末对比，#P＜0.05。

组别 例数 训练前1 d 训练2个月末 训练3个月末对照组 44 34.59±6.24 48.85±6.89* 61.74±7.48#*观察组 45 34.08±6.31 58.97±7.05* 74.69±8.52#*t值 0.383 6.847 7.613 P值 0.702 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，其病因较为复杂，目前认为可能与新生儿高胆红素血症、宫内感染、低出生体质量、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血脑病等因素有关[5-6]。患儿常伴有语言、感知、行为障碍等，严重影响其与社会、他人的交流，影响其智力发育，导致患儿出现多种心理问题[7-8]。常规康复训练主要通过语言训练、康复运动、视听觉训练等，提高其语言、视听觉等功能，但患儿年龄较低，配合度欠佳，整体康复效果不甚理想。

据研究结果显示，训练后，观察组患儿抓握、视觉运动、精细运动、大运动、社交、语言分值均高于对照组，提示ICF-CY框架下的游戏疗法能够有效提高脑瘫患儿精细运动功能，促使其正常发育，优于常规康复训练。常规康复训练给予患儿语言训练、视听觉训练、康复运动等，能够在一定程度上调控感觉输入，促使其发育，改善精细运动功能，但缺乏针对性，且趣味性欠佳。ICF-CY框架下的游戏疗法能够对患儿有利个人因素、病情及功能等进行精准评估，精确定位患儿存在的问题，能够明确近期、远期康复目标，并在此基础上进行游戏疗法[9]。脑瘫患儿由于存在姿势异常，多缺少玩伴，且长期接受康复训练，空闲时间较少，对游戏、玩伴的需求尤为明显。在小组游戏训练中，能够将游戏、同伴相融合，并在患儿完成训练目标时给予奖励，有效提高训练配合度，释放患儿天性，通过呼吸训练、主题训练、社会交往、绘画等游戏，强化患儿前庭感觉、触觉功能，提高神经细胞兴奋性，有利于感知觉发育，提高对于自我行为和情绪的认识，促进个人发展，增强自信心，锻炼上肢精细活动能力；同时对于未完成既定训练目标的患儿，给予针对性个性化训练，能够强化小组游戏的效果，有效提高其呼吸、语言表达等功能，改善双手运动功能，促使其正常发育，改善精细运动功能[10]。

脑瘫患儿多存在运动发育异常的症状，缺乏与同龄人的沟通、交流[10]；同时由于脑部发育不健全，无法进行正常的生理活动，长期无法正常学习生活，易导致其出现挫败感，影响其正常生理健康发育[12-13]。据研究结果显示，训练2个月末、训练3个月末，观察组患儿脑瘫儿童心理弹性行为症状评分均高于对照组，提示ICF-CY框架下的游戏疗法能够有效改善脑瘫患儿心理弹性，优于常规康复训练。常规康复训练主要通过语言训练、视听觉训练等，促使其正常发育，改善脑部发育不健全情况，促使其正常生活，从而缓解其不良状态，改善心理弹性。但常规方案对其心理状态无直接作用，ICF-CY框架下的游戏疗法在小组游戏、个性化游戏训练中，患儿之间能够相互沟通交流，能够提高与他人沟通时的自信心，引导患儿构建良好人际关系，打开患儿封闭、不安的情感状态，增强社交能力，缓解其紧张情绪，有效改善其心理弹性[14-15]。既往针对ICF-CY理论框架的研究多为听障儿童、吞咽障碍患儿的研究，鲜有应用于脑瘫患儿的报道，本研究将其应用于脑瘫患儿的康复中，取得良好效果。

综上所述，ICF-CY框架下的游戏疗法能够有效提高脑瘫患儿精细运动功能，促使其正常发育，改善心理弹性，临床推广价值较高。本研究主要不足在于研究样本容量较小，有待后续大数据研究加以佐证。