武利萍 韩大正 杨文义 魏书堂

河南大学第一附属医院消化内科(河南 开封 475000)

胃癌是全球范围发病率居第五位的恶性肿瘤[1]。由于饮食习惯、幽门螺杆菌感染等因素的影响，胃癌在我国的发病率一直居高不下，远高于世界平均水平[2]。外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段。准确的术前分期对手术方式的选择、辅助治疗方案的实施具有重要意义。超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)、多层螺旋计算机断层扫描(multislice spiral computer tomography，MSCT)是胃癌分期常用的评估方法。EUS将内镜与超声技术结合，在对胃部进行直接观察的同时还可超声扫描，可避免消化道气体对扫描结果干扰[3]。MSCT空间分辨率高，在淋巴结病变及远处转移的诊断方面具有独特的优势[4]。本研究通过对比EUS、MSCT在胃癌患者术前TNM分期的诊断效果，并对影响诊断准确性的相关因素进行分析，旨在提高胃癌术前分期的准确度，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年4月至2020年2月本院收治的胃癌患者112例，其中男性75例，女性37例，平均年龄(51.21±9.23)岁。

纳入标准：符合胃癌诊断标准[5]；原发性胃癌患者；患者及家属知情且自愿参与本研究。排除标准：病历资料不完整；未于本院接受手术治疗；术后病理诊断结果显示非胃癌患者。

1.2 仪器设备电子胃镜型号：GF-Q260，购自日本Olympus公司；EUS型号：GFUE260，购自日本Olympus公司；超声诊断系统型号：ProSound F75，购自日本ALOKA公司；Brilliance64排螺旋CT购自荷兰飞利浦公司。

1.3 检查方法

1.3.1 EUS检查 胃癌患者检查前需禁食12以上。受检者取左侧卧位，先经普通内镜检查明确病变大小、部位后再行EUS检查。将超声内镜探头缓慢送至十二指肠降部，抽空气，注入300～500mL脱气水，填充水囊，缓慢后退的同时观察贲门、胃体的情况，若发现存在囊性结构的可疑血管，切换至彩色多普勒模式观察血流信号。

1.3.2 MSCT检查 患者禁食12h以后快速饮用800～1000mL水充盈胃腔。取仰卧位，由膈肌至耻骨联合水平进行三期动态扫描，扫描参数设置如下：管电压120kV，电流280mA，螺距为0.6mm。常规平扫结束后行增强扫描，显影剂为优维显，经肘静脉缓慢注射后25～30s、70s、3min行动脉期、静脉期、延迟期扫描。

1.4 观测指标以国际抗癌联盟第7版为标准进行TNM分期，EUS及MSCT检查结果由两名中级以上影像学医师独立阅片并分析，当结果不一致时以最终讨论结果作为结论。以术后病理诊断结果为标准，比较两种检测方法对胃癌患者分期的诊断准确率。搜集患者临床资料，分析临床病理参数对诊断准确性的影响。

1.5 统计学处理采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料采用表示，采用t检验，相关性采用Logistic回归分析。P＜0.05提示有统计学意义。

2 结 果

2.1 EUS与MSCT对胃癌患者术前TNM分期的诊断结果EUS对胃癌T分期的诊断准确率为85.71%，高于MSCT的74.10%(P＜0.05)，见表1。两种检测方法对胃癌N分期的准确率比较差异无统计学意义P＞0.05)，见表2。EUS对胃癌M分期的诊断准确率为91.07%，低于MSCT的97.32%(P＜0.05)，见表3。

表1 EUS与MSCT对胃癌患者术前T分期诊断结果

表2 EUS与MSCT对胃癌患者术前N分期诊断结果

表3 EUS与MSCT对胃癌患者术前M分期诊断结果

2.2 临床病理特征对EUS诊断准确性的影响年龄、性别、病变类型、病变部位直径、分化程度、癌症类型对EUS诊断准确性的影响差异无统计学意义(P＞0.05)；病变部位、浸润深度、发生淋巴结转移、临床分期对EUS诊断准确性产生影响(P＜0.05)，见表4。

表4 临床病理特征对EUS诊断准确性的影响

2.3 临床病理特征对MSCT诊断准确性的影响年龄、性别、病变部位、病变类型、病变部位直径、分化程度、癌症类型对MSCT诊断准确性的影响差异无统计学意义(P＞0.05)；浸润深度、发生淋巴结转移、临床分期对MSCT诊断准确性产生影响(P＜0.05)，见表5。

表5 临床病理特征对MSCT诊断准确性的影响

2.4 TNM分期诊断准确率与临床病理特征相关性分析分别以EUS、MSCT诊断准确率为因变量，以胃癌患者临床病理特征为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，EUS、MSCT的诊断准确率与临床分期相关(P＜0.05)，见表6。

表6 TNM分期诊断准确率与临床病理特征的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

胃癌一般指起源于胃粘膜上皮细胞的恶性病变，其中腺癌是最主要的病理学类型[6]。近年来随着饮食习惯的改变及生活压力的增加，胃癌的初始发病年龄有呈现年轻化的趋势，同时总体的发病率也在逐年增加[7]。早期胃癌患者通畅无明显症状，具有隐匿性，当患者出现可观察到的典型症状时，大部分患者已处于进展期，采取综合手段治疗后依然预后不佳[8]。准确的术前分期可以帮助医师判断肿瘤浸润深度、淋巴结受累情况，还有助于及时发现远处转移，为患者生存时间预测和治疗方法的选择提供科学依据。普通胃镜仅能确定病变的大小、形态及范围，无法了解肿瘤深层浸润及淋巴结转移情况。EUS通过对内镜与超声的有机结合，可直接观察病变部位粘膜表面形态，胃壁的层次结构，因此EUS在识别正常粘膜和粘膜下癌方面具有独特优势。MSCT扫描速度快，可对周围淋巴结及邻近器官进行多维度重建，提供胃部的多方位图像。本研究结果显示，EUS对T分期的诊断准确率高于MSCT，但对于M分期的诊断准确率低于MSCT。Jurgensen等人[9]的研究显示，EUS对于T1～T2期患者的诊断效果良好，EUS检查后患者的预计生存期与手术病理结果符合率高。一项针对1736例胃癌患者的术前分期的Meta分析显示，EUS对术前分期T1分期诊断的敏感度为82.00%，特异度为89.00%[10]。以上研究均显示EUS对胃癌患者术前T分期具有良好的诊断效果。MSCT检查中由于T2期患者胃壁增厚，外部出现插入脂肪层间隙的条索状突出，因而会误判为T3期。Li等人[11]通过EUS和MSCT的对比研究发现，EUS在确定T分期时相对更加准确，但在N分期准确性较差。EUS扫描下恶性淋巴结病变的诊断标准为轮廓分明、低回声信号、直径10mm以上。但既往研究表明，EUS诊断淋巴结病变的敏感性较低[12]。临床常结合细针穿刺吸引活检术提高N分期诊断的特异性和敏感性。由于超声穿透力的局限性，EUS对于远期转移的诊断准确率也较低。MSCT由于扫描范围广，可全面评估淋巴结状况，对于周边脏器浸润及远处转移的诊断也更有优势[13]。但MSCT对淋巴结诊断的特异度高，敏感性较低，这可能也是两种检测方法对于N分期诊断差异无统计学意义的原因。

本研究结果显示，临床病理分期对EUS、MSCT的诊断准确度均有一定程度的相关。分析原因如下：EUS对存在区域淋巴结转移或远处转移的患者诊断准确率较低，随着肿瘤组织浸润深度的增加，临床发生淋巴结转移的风险大幅度上升，穿透力较弱的声波需要更长的时间到达组织深处的淋巴结位置，影响了EUS对淋巴结转移的诊断结果[14]。声波穿透胃部及周围组织后的衰减不可避免的影响了EUS的扫描范围，进而影响了存在远处转移患者的影像学诊断。MSCT检查对于病灶部位形态的细微变化观察效果不如EUS直观，淋巴结转移的敏感度也较低，T、N分期的诊断效果低于M分期。林等人[15]的研究证实EUS与MSCT联合诊断能显著提高胃癌术前分期的诊断准确率。

综上所述，EUS与MSCT对胃癌术前TNM分期诊断均有一定的应用价值，EUS评估胃壁浅层能力较佳，MSCT对于远处转移的判断更为准确，临床分期是影响EUS、MSCT术前分期诊断准确率的独立因素。