魏 来 王 伟 董慧玲 尹仁杰

1.安徽省天长市中医院放射科(安徽 天长 239300)

2.天长市中医院影像科 (安徽 天长 239300)

颅内动脉瘤是脑动脉内腔局限性异常扩大引起的动脉管壁异常膨出，在腔内压力持续或突然增高、情绪波动、疲劳等影响下，可导致严重的蛛网膜下腔出血、动眼神经麻痹，是除脑血栓及高血压脑出血外，最常见的脑血管意外[1]。卧床休息、镇痛、颅内动脉瘤介入术、降低颅内压等均可防治脑出血和减少神经细胞损伤，但治疗后脑血管痉挛、抽搐、再出血等依然限制了临床疗效，尤其是直径＜5mm的颅内小动脉瘤，其发生部位及数量的判断，可直接影响诊疗方式的选择及患者的神经功能[2-3]。数字减影血管造影(DSA)对比分辨率高、检查时间短，是近年来诊断脑血管疾病最可靠的方式，通过减影、增强和再成像就可获得清晰的血管影像，但DSA检查费用高、操作复杂，缺点也还没有完全明确[4]。CT血管成像(CTA)对急性出血期有无蛛网膜下腔出血有较高的准确率，但其对于高密度肿瘤、囊肿的鉴别还存在一定不足，有学者认为其用于颅内小动脉瘤的显示时，或会忽略微血管破裂出血[5]。基于此，本文对CTA与DSA诊断颅内小动脉瘤的临床价值进行对比分析，为提高临床治疗的精确性，减少脑血管风险事件提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择本院2018年4月到2020年7月60例颅内动脉瘤患者作为研究对象。患者男22例，女38例；年龄44～84岁，平均(62.6±7.5)岁。

纳入标准：经本院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书；影像学、病理学、血常规等临床资料齐全；生命体征平稳，无颅脑手术史或外伤史；无造影剂过敏及全身性感染疾病。排除标准：严重高血压(舒张压＞110mmHg)、高血糖、脑动脉硬化、甲状腺功能亢进未控制者；急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常者；合并颅脑恶性肿瘤、脑动静脉畸形或其他占位性病变；存在活动性出血倾向、去皮质强直或肝肾功能严重障碍。

1.2 检查方法(1)CTA：选择西门子双源CT扫描仪进行检查，患者平卧于检查床上，固定头部，检查范围从颈4椎体下缘水平到颅顶，先行平扫；平扫后用高压注射器经肘前静脉团注70mL非离子型对比剂碘海醇，流率3.5～5.mL/s，再以同样速率注射0.9%生理盐水30mL，延时20s再行增强扫描，扫描范围与平扫一致；扫描获得的图像实时传入ADW4.5工作站，利用3D技术、减影软件、容积再现、最大密度投影法等，对颅内动脉瘤进行三维重建成像，重建层厚0.625mm，重建间隔0.5mm。(2)DSA：采取KMC-950原装进口高频数字化DSA造影机进行检查，经股动脉穿刺两侧椎动脉和左右颈内动脉，插管置入6F动脉鞘，使用非离子型对比剂40mL碘海醇造影，流率4～5mL/s，包括动脉期、静脉期、毛细血管期，曝光参数为80KV、80mA；分别取正、侧位像进行三维造影，必要时可进行斜位造影，以充分显示颅内动脉瘤的位置、大小、形态；采集的图像及数据均传入工作站DICOM3.0，做容积重建及多角度观察。所有影像学图像由2位影像科专业医师进行分析。

1.3 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件处理所有数据；“n(%)”形式录入计数资料，组间比较以χ2检验；“”形式录入计量资料，组建比较用t检验；检验水准：P＜0.05示比较结果差异有统计学意义。以3D-DSA检查结果为金标准，计算CTA的敏感度、特异度。敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；使用Kappa检验分析CTA、DSA检查颅内小动脉瘤的一致性，K=0表示无一致性，K=0.01～0.20表示一致性极差，K=0.21～40表示一致性差，K=0.41～0.60表示一致性一般，K=0.61～0.80表示一致性良，K=0.81～1.00表示一致性优。

病例1：患者女，52岁。图1 CTA检查显示左侧颈内动脉眼段小动脉瘤，大小3*3.5mm；图2～图3 为DSA造影及3D-DSA图像，显示的小动脉瘤大小、位置与CTA一致。病例2：患者男，56岁。图4 CTA检查显示前交通小动脉瘤，大小2.5*2.5mm；图5 次日DSA造影图像，显示的小动脉瘤大小、位置与CTA一致。

2 结 果

2.1 患者的颅内小动脉瘤情况3D-DSA检查结果显示，60例患者中42例为颅内小动脉瘤，其中9例为多发性，包括双侧颈内动脉后交通段1例，左侧大脑中动脉及左侧大脑后动脉1例，双侧颈内动脉海绵窦段1例，右侧C1及左侧V3 1例，基底动脉末端及右侧颈内动脉后交通及左侧M1 1例，左侧颈内动脉多发血管瘤1例，双侧颈内动脉及前交通动脉1例，左侧C6及左侧小脑后下1例，右侧后交通多发1例；33例为单发性颅内小动脉瘤，其中前交通动脉瘤9例，颈内动脉17例，后交通动脉4例，豆纹动脉远端1例，左侧脉络膜前动脉1例，右侧小脑后下1例。

2.2 CTA和DSA的瘤体大小比较CTA和DSA的瘤体平均直径、瘤颈平均直径比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 CTA和DSA的瘤体最大径与最小径比较(mm)

2.3 CTA和DSA检查分析42例颅内小动脉瘤患者中，CTA共检查出57个小动脉瘤，其中55个与DSA检查结果一致，1例为假阴性，因位于右侧颈内动脉床突段漏诊；1例为假阳性，CTA检查在左侧颈内动脉眼段，DSA检查在左侧颈内动脉眼段背侧。以3D-DSA检查结果为准，CTA检查敏感度为96.49%，特异度98.25%，Kappa值为0.91，表明 CTA和3D-DSA检查颅内小动脉瘤的一致性优。

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂出血的风险高、诱因多，常会导致患者颅内压升高，脑组织局部血肿及血栓形成，但80%以上的患者并无明显症状，通常是因动脉瘤破裂出血致头晕、记忆力下降、大小便失禁等才会被发现[6]。其中，颅内小动脉瘤破裂风险虽较中型、巨型动脉瘤低，但常会随年龄、血压的增长及体力劳动等进一步发展[7]。尤其是伴随多个不同部位的动脉瘤时，出血处常会因血凝块凝固、血管痉挛收缩而止血，随着纤溶亢进，又出现动脉瘤破裂处纤维网脆弱、血凝块液化，发生再出血，加重神经细胞损伤，严重危害患者的生存质量[8]。DSA可对脑血管影像进行数字化处理，去除不需要的软组织显影，使临床医师能够更直观对血管病变大小、位置、形态进行观察，从而提高诊断的精确性，为颅内小动脉瘤的介入治疗及疗效评估提供立体图像[9]。本研究结果显示，60例患者中有42例颅内小动脉瘤，其中9例为多发性，33例为单发性，详细诊断明确，这是因为DSA还可以减少血管结构重叠问题，清晰显示载瘤动脉与动脉瘤的关系，为颅内小动脉瘤的预防性治疗提供依据[10]。但DSA也有不足，张心佟等[11]学者指出，DSA属有创检查，对瘤体与周围脑组织关系的显示也不完全。

同时，若患者耐受性较差或存在严重蛛网膜下腔出血时，采取DSA检查可导致局部脑组织供血不足、穿刺部位皮下渗血、脑出血面积扩大等[12]。CTA和DSA的瘤体平均直径、瘤颈平均直径比较均无明显差异，可见采取双源CT进行CTA，对脑血管病变进行诊断的准确率与DSA相近，且费用较少、操作相对方便[13]。CTA是利用造影剂对病变部位进行显影强化及CT扫描，获取原始清晰图像的方式，不仅可进行三维重建，准确显示病灶解剖结构及周围组织情况，也能通过两套X射线球管系统和两套探测器系统，在较短时间内完成图像采集，提高时间分辨率，并在保证空间分辨率的基础上实现大范围的连续扫描[14-15]。对于42例颅内小动脉瘤患者的小动脉瘤数显示，CTA与DSA检查结果已经十分相近，这与黄文浩等[16]研究结果相似，这提示可将CTA用作颅内小动脉瘤的常规检查，以辅助临床诊疗，降低医疗费用，提高患者的接受度与耐受性。但CTA检查仍有1例假阴性与1例假阳性，这分析与以下因素有关：(1)右侧颈内动脉床突段瘤体较小，与颅底骨组织关系密切，不易被探查；(2)检查过程中，血管痉挛性收缩致瘤体显示不佳；(3)动脉管腔的局部硬化、扭曲影响了瘤体位置的判断。

综上所述，CTA与3D-DSA一致性良好，可在颅内小动脉瘤的诊断中广泛应用，但CTA对微小、特殊位置动脉瘤的显示仍有不足，在今后的临床中还需通过大量的临床验证，分析其实际价值，并不断改进成像技术。