乐丽霞，李丹红

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院血液科；黑龙江 牡丹江 157011)

组织细胞坏死性淋巴结炎，又称作菊池病，是一种少见的、自限性的良性疾病，预后良好，典型表现为颈部淋巴结肿大、发热和白细胞减少。该病病因尚不明确，抗生素治疗无效，但由于缺乏特异性，临床上常需要与淋巴瘤、感染性淋巴结炎以及系统性红斑狼疮等免疫性疾病相鉴别。以下为一例组织细胞坏死性淋巴结炎的病例，现分享如下。

1 临床资料

患者，男，20岁，未婚。因“间断淋巴结肿大3年，发热11 d”于2021年5月8日入住我院。患者自诉3年前发热，最高达40 ℃，就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院儿童血液病区，血常规提示白细胞约2～3×109/L，自诉脾大，颈部、腋下、腹腔内多发淋巴结肿大(具体不详)，具体诊断不详，住院期间给予维生素C、钙剂及甲泼尼龙(具体用量用法不详)治疗约2周，病情明显好转，白细胞恢复正常，淋巴结、脾缩小至正常范围后出院。出院后患者无不适，未进行复查。2021年2月5日左右患者进食辛辣食物后，发现右侧颈部淋巴结肿大，约鹌鹑蛋大小，无触痛，活动度不佳，于深圳市中医院就诊，给予中药治疗(具体不详)，口服中药1月余，病情无好转。2021年4月7日因“发现颈部肿物2月余”于中山大学附属第八医院血液科住院，查颈部CT示：(1)甲状腺右侧叶可疑小结节：(2)双侧颌下、颈动脉鞘区多个淋巴结显示，拟反应性增生可能性大。彩超示：脾大；双颈部、右锁骨上区淋巴结肿大，部分皮髓质分界欠清；双腹股沟区、双腋下淋巴结可见，考虑反应性增生。住院期间凝血功能、ANA18项、免疫球蛋白三项、补体两项、铁蛋白、叶酸、维生素B12、甲功五项、大便常规、肿瘤标志物、术前四项均未见明显异常。2021-04-08 血常规：白细胞2.79×109/L，中性粒细胞总数1.29×109/L。4月16日右颈部肿物病理回报:考虑组织细胞坏死性淋巴结炎，建议免疫组化明确诊断。出院诊断为组织细胞坏死性淋巴结炎，建议口服地榆升白片，门诊随诊。4月29日患者因“发热2 d”就诊于北京大学深圳医院门诊，最高发热38.5℃，给予对乙酰氨基酚片0.5 g prn口服，头孢泊肟酯片0.1 g bid口服，比拜克胶囊1.080 g tid 口服，用药1 d发热未见明显好转，仅口服退热药1～2次/d，自行停用上述其他药物。5月5日因出现瘙痒性充血疹就诊于牡丹江市康安医院，2021-05-05 血常规： 白细胞2.36×109/L，中性粒细胞数1.56×109/L；血沉：27 mm/h。2021-05-07 血常规：白细胞1.78×109/L，中性粒细胞数0.85×109/L，淋巴细胞数0.68×109/L，异型淋巴细胞计数3%。给予复方甘草酸苷、葡萄糖酸钙、维生素C治疗，皮疹消退，但仍有发热。发热多发生于下午或凌晨，患者每日温度达38 ℃时自行服用布洛芬分散片退热，温度可降至正常，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、咽痛等不适。为进一步治疗遂来我院，门诊以“组织细胞坏死性淋巴结炎”收治我科。自患病以来，患者经常出现口腔溃疡和口角炎，精神状态、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

入院后查体：体温：37.8 ℃， 脉搏：87次/min， 呼吸：20次/min， 血压：128/67 mmHg，一般状态尚可，无贫血外观，皮肤黏膜未见出血点和瘀斑，右颈部可见一长约3 cm淋巴结活检切口疤痕，双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，成串状，最大的约花生米大小，质地中等，无触痛，活动度不佳，双侧腹股沟区可触及多发淋巴结，约绿豆粒大小，质地软，无触痛，活动度不佳。胸骨无压痛，心肺听诊无著征，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：白细胞2.50×109/L，中性粒细胞绝对值1.31×109/L，淋巴细胞绝对值0.79×109/L。C反应蛋白6 mg/L；降钙素原0.41 ng/mL；血β2微球蛋白1.30 mg/L；血清淀粉样蛋白A 19.20 mg/L。淋巴细胞亚群：T辅助/诱导细胞CD3+CD4+：33.3%；T抑制/细胞毒细胞CD3+CD8+：31.7%；免疫状态CD3+CD4+/CD3+CD8+：1.05；NK细胞CD3-CD56+：5.4%；B淋巴细胞CD3-CD19+：21.1%；总T淋巴细胞CD3+：68.2%。PET-CT检查报告：(1)颈部多发肿大淋巴结，PET呈多发结节状异常放射性浓聚，建议穿刺活检除外恶性病变；双侧腋窝淋巴结区及双侧腹股沟淋巴结区多发淋巴结，PET未见异常放射性浓聚，考虑为增生可能；(2)脾大；(3)甲状腺密度稍显不均，PET未见异常放射性浓聚，考虑为良性病变可能。双侧颈后三角淋巴结区及双侧锁骨上淋巴结区多发淋巴结炎，较大者大小约1.2 cm×1.6 cm，密度稍低，边界尚清，PET见多发结节状异常放射性浓聚影，SUVmax 18.1；双侧腋窝淋巴结区多发淋巴结影，较大者大小约0.6 cm×1.0 cm，PET未见异常放射性浓聚影；双侧腹股沟淋巴结区多发小淋巴结影，大者直径约0.5 cm，PET未见异常放射性浓聚影。(5月19日中山大学附属第八医院)右颈部肿物免疫组化：CD163(+)、CD20(B细胞+)、CD21(FDC+)、CD3(T细胞+)、CD30(-)、CD68(+)、Ki-67(50%+)、MPO(+)。HE结合免疫组化支持诊断：(颈部肿物)组织细胞坏死性淋巴结炎。

入院后给予抗感染、提升免疫力、升白细胞等对症支持治疗，患者仍出现发热，最高达39.2 ℃，予以布洛芬分散片退热，温度可降至正常。淋巴结活检提示组织细胞坏死性淋巴结炎，但暂未排除淋巴瘤疾病，建议患者行PET-CT检查，必要时再次行淋巴结活检，5月12日PET-CT结果回报颈部见多发结节状异常放射性浓聚影，SUVmax 18.1。建议患者于外院病理科(取右颈部肿物处)加做免疫组化明确诊断。后免疫组化结果回报仍支持组织细胞坏死性淋巴结炎诊断。患者于5月14日开始静点使用甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂 40 mg/d，体温恢复正常，左侧颈部淋巴结逐渐缩小，且质地逐渐变软。后逐渐将激素减量并改为口服，患者病情平稳后出院。出院后嘱患者门诊定期复查并调整激素剂量，不适随诊。

2 讨论

组织细胞坏死性淋巴结炎是一种较少见的非肿瘤性淋巴结肿大性疾病，属淋巴结反应性增生病变。一些研究表明，男女发病率接近1∶2[1]。该病发病机制尚不明确，但大多数人认为该病可能与病毒感染有关，如EBV病毒，巨细胞病毒、微小病毒B19、人疱疹病毒等[2-3]，该患者经检查后EB病毒、巨细胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等均显示为阴性，且询问病史，该患者自诉发病前无呼吸道感染病史，但是否有其他病毒感染还需进一步的检测。该病临床表现缺乏特异性，临床上可分为急性或亚急性病程，通常在1～3周内发展，1～4个月后自行消退[4]。患者最常表现为颈部淋巴结肿大，有触痛，还可表现为腋窝、锁骨上、腹股沟淋巴结肿大，全身性淋巴结肿大较少见。组织细胞坏死性淋巴结炎最常伴有发热，其他症状包括盗汗、恶心、呕吐、上呼吸道症状等。肝脾肿大少见[5]，皮肤受累也少见，但主要累及面部和上半身，表现为皮疹、结节、红斑丘疹、多形性红斑等[6]大多数患者的实验室检查结果正常，如出现轻度贫血、白细胞减少、轻度血沉升高、C反应蛋白升高、血清乳酸脱氢酶、转氨酶轻度升高、外周血中有异型淋巴细胞等提示病情相对较重[7-9]。本例患者临床症状及实验室检查大多符合本病，病程中有发热、盗汗、多处淋巴结肿大、脾大、皮疹，且多次血常规检查提示白细胞减少，并可见异性淋巴细胞等。

组织学上，它的特征是伴有斑片状的淋巴结扩张，边界清楚的坏死区域显示大量的核碎屑和中性粒细胞、嗜酸性粒细胞的缺失[8]。本例患者病理检查镜下观：淋巴细胞凋亡，核碎屑，并见片状坏死。故本例符合组织细胞坏死性淋巴结炎病理特点。据报道称该病有3%～4%的低复发率[10]，在首次出现症状后的2～14年期间都有复发记录[11-12]。本例患者3年前就出现多处淋巴结肿大、发热、白细胞轻度减少，具体诊断不祥，但据患者家属回顾激素治疗有效，考虑当时仍为组织细胞坏死性淋巴结炎，而本次为疾病复发。

临床上该类病人常需要与淋巴瘤、感染性淋巴结炎以及系统性红斑狼疮等免疫性疾病相鉴别，尤其是该患者颈部淋巴结为无痛性，更应与淋巴瘤患者相鉴别。该患者行PET-CT检查，评价全身淋巴结受累情况及其他脏器病变。结果回报18F-FDG PET/CT显像见颈部淋巴结、双侧腋窝淋巴结及双侧腹股沟淋巴结受累，淋巴结最大为1.2 cm×1.6 cm，密度稍低，边界尚清，SUVmax 18.1，其余未见异常放射性浓聚影，而此处淋巴结表现为高摄取。通常在恶性肿瘤中18F-FDG PET/CT表现为高摄取，因恶性肿瘤细胞糖酵解活跃[13]。但除恶性肿瘤细胞以外，感染、结核病、肉芽肿等炎性、增生性病变在18F-FDG PET/CT显像中也可表现为高摄取，因淋巴细胞、单核细胞等炎症细胞在发挥其吞噬作用时无氧糖酵解水平也可增加[14-16]。且此处淋巴结活检及免疫组化结果支持组织细胞坏死性淋巴结炎这一诊断。

该病具有自限性，大多数可自行缓解，预后良好。治疗上主要是对症支持治疗如退热、止痛，但疾病反复或病情较重的患者可用糖皮质激素或羟氯喹治疗。组织细胞坏死性淋巴结炎虽发病率低，但对怀疑此病的人应尽快行淋巴结活检，在未确诊前，避免使用激素治疗，以防掩盖病情。该患者本次住院期间在未确诊前未行激素治疗。

总而言之，本例患者根据病史、实验室检查、淋巴结活检及免疫组化等相关结果，可确诊为组织细胞坏死性淋巴结炎，经激素治疗后，体温恢复正常，淋巴结明显缩小，白细胞逐渐恢复正常。组织细胞坏死性淋巴结炎虽属于自限性疾病，但也有可能进展为自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮[17]。加上此次发病可能为复发，PET-CT结果显示颈部淋巴结标准摄取值(SUV)较高，故应对该患者进行长时间的随访，必要时可再行淋巴结病理活检。在随访期间，可进行超声检查，有文献称超声可观察组织细胞坏死性淋巴结炎的病情进展及预后情况[18]。因该病发病率较低，临床上少见，国内大部分都为个例报道，临床医生应加强该疾病相关专业知识的学习，积极寻找病因，减少误诊，故将本次病例与之分享，希望共同进步。