黄原宁，吴鑫淼，吴新民

（1.新疆医科大学第五附属医院 整形美容科，新疆维吾尔自治区，830011；2.新疆医科大学公共卫生学院，新疆维吾尔自治区，830054）

面部老化要包括皮肤、皮下组织、肌肉等软组织的萎缩和松垂移位,骨骼的吸收和退缩等[1]，表现为额纹眼纹增多、鼻唇沟加深、上下睑袋形成，皮下软组织萎缩，面部支撑力下降以及面部骨骼特别是颌骨的选择性吸收等[2]。面部年轻化以除皱手术最具代表性，发展至今，已由最初的单纯皮下剥离到多层次多矢量提升除皱，由传统大切口到微创或无创，理论和解剖都越发完善，为使临床工作者能系统的了解除皱手术的发展及合理选择术式，现综述如下。

1 面部老化的发生机制

面部老化过程是由内而外的[3]。其内在因素主要表现在皮肤角质层中天然保湿因子（NMF）如L-吡咯烷酮羧酸钠（PCA-Na）的含量减少，水合能力下降，致使皮肤干燥；成纤维细胞的活性在真皮层中减弱，胶原纤维、弹力纤维等合成减少明显致使皮肤弹性降低和细纹产生；皮下脂肪层中脂肪细胞容量减少，纤维小梁失去支撑，造成皮肤松弛[4]；以及骨组织的不均衡萎缩吸收，致使中面部轮廓发生改变[2]等等。外在因素也起着重要作用，如长时间的表情肌舒缩后皮肤产生垂直于肌肉收缩方向的纹路[5]；日晒使得紫外线损伤成纤维细胞DNA、促进黑素细胞刺激激素（MSH）和内皮素分泌、诱导细胞膜的水通道蛋白（AQP3）表达下调，加重了皮肤皱纹形成，色素沉着，干燥脱屑等[6-8]；甚至重力、油烟等也会对皮肤老化产生正向影响。

面部老化从形态学上可分为眶周老化型、皱纹型和皮肤松垂型。眶周老化的主要表现为上睑皮肤肥厚臃肿、外眦下垂、下睑袋形成以及伴随眼袋出现所形成的泪沟等[9]。造成面部皱纹的原因多以眼轮匝肌、额肌、降眉肌、皱眉肌等面部表情肌长期舒缩，从而在皮肤表面形成明显的鱼尾纹、额纹、川字纹等动力性皱纹[10]。皮肤松垂需要从松弛和下垂两个层面去理解，皮肤松弛代表面部皮肤弹性不足，轮廓紧实感减弱，继而在视觉和触觉上皮肤的紧致度下降，岀现局部或整体松塌；皮肤下垂则是皮肤弹性进一步下降的结果。

2 传统除皱手术的发展方向

2.1 单纯皮下分离

第一次面部除皱手术是在1901年由霍兰德[11]通过简单的皮肤切除术开始的，目的是去除一位波兰贵族脸上的皱纹。随后Miller[12]和Kolle等早20世纪90年代初提出了沿自然皮肤褶皱处行新月形或梭形切口，皮下不进行剥离，直接切除多余皮肤以达到去除局部皱纹的目的。1927年，Barnes[13]改进了术式，开始在皮下剥离一段距离后拉紧皮肤，后将多余皮肤切除，此法较前术式有所改善，但维持时间仍短。从1954年到1956年，Lewis[14]和Swander等提出并强调皮下广泛剥离的重要性,但仍停留在单纯皮肤提拉收紧的层面。我们将这一时期的除皱方式称为第一代除皱术。

第一代除皱术式仅是单纯的切去多余褶皱的皮肤，而未对深层松弛老化的软组织进行相对应的提拉复位，虽然手术操作上相对简单安全，但效果一般，且维持时间非常短暂。

2.2 SMAS 分离

1960年，Aufricht改进了早期颊部提升的方式，提出皮下脂肪折叠的想法，1961年，Pangman等持相反意见，提出悬吊皮下筋膜而非折叠的理论，这可能是最早对皮下SMAS筋膜折叠的描述[15-16]。1974年，Skoog[17]解剖面部时在皮下发现一层筋膜样结构，随后便提出了皮下浅筋膜层的概念。1976年，Mitz和Peyromine[18]同样通过解剖尸体面部皮下脂肪层时发现了一个连续的解剖单位，上方与颞浅筋膜、额肌和眼轮匝肌相连接，下方与颈阔肌连接，向前与表情肌连接止于鼻唇沟，并将这层由肌肉、筋膜、腱膜组成的独立解剖结构定义为“表浅肌肉腱膜系统（Superficial Musculo-Aponeurotic System，SMAS）”。由此，开启了第二代除皱术时代。很多围绕SMAS层展开的术式应运而生，包括SMAS下局限或广泛剥离后对其悬吊、折叠缝合来提紧松弛皮肤；还有在帽状腱膜及额肌下分离额部、颞浅筋膜下分离颞部、皮下广泛分离颈部及颊部，此基础上,于颧弓下方将SMAS掀起形成SMAS-颈阔肌瓣,向外上方45°～60°提拉固定于颧弓骨膜与耳后筋膜上，进一步改善下面部松弛[19]。

第二代除皱手术在除皱效果上虽优于第一代，但因解剖层次的深入，如面神经损伤等并发症的产生也随之增加，这也导致了医生对于SMAS下的处理比较保守，仅局限在前颊部。况且没有松解面部支持韧带以及复位面深部脂肪组织，术后效果依旧局限，使得该术式在此时期并未十分流行。

2.3 骨膜下分离及复合除皱术

随着对面部解剖层次的深入，1982年，Tessier[20]提出骨膜下分离除皱术，首次在眶外缘进行骨膜下分离,向上提升眉及软组织,术后提眉效果显著。1988年，Psillakism[21]将骨膜下剥离范围扩大，包括眶周、颧骨、上颌骨以及鼻根部，使以上部位各层松弛软组织可以全面向上提拉收紧，上移面部表情肌的附着点，获得更优效果。Hamra分析指出面部老化会引起眼轮匝肌、颈阔肌的松弛产生颧部弦月征、下颌轮廓线消失，颧、颊脂肪垫向下移位使鼻唇沟加深。发生这些变化时皮肤与以上解剖关系并没有改变,单纯将皮肤、皮下组织分离提升,只是解决了皮肤松垂,深层解剖结构并没有得到改善。从而在1986年，Hamra[22]首次提出了将皮肤、皮下组织与深层解剖结构形成同一复合皮瓣一同提升和复位的深层除皱概念。此基础上，Hamra又在1992年提出了复合除皱的概念[23]，就是将深层除皱术中所不包含的眼轮匝肌肌皮瓣从眶外缘的骨膜上分离,构成同皮肤瓣一同掀起,从而形成一完整的复合肌皮瓣。

第三代除皱术明显改善中下面部松垂以及鼻唇沟过深的情况，但这一代除皱术对术者的解剖熟练度和手术掌握度要求也更高，毕竟更深层次的解剖意味着操作平面更加危险，面神经的损伤风险增加，手术创面过大导致术后恢复的时间会更长。

2.4 多层次多矢量面部除皱术

1994年，Teimourian[24]等认为在面部皱纹的产生过程中，SMAS层的疏松程度不及皮肤和皮下组织，提出了多层次的面部切除术，大多数学者称之为第四代切除术，即在术中需要在皮肤和SMAS下广泛剥离，形成浅表皮肤组织瓣和SMAS颈阔肌组织瓣，对2个组织瓣分别提拉收紧，使面中部的皱纹矫正效果更佳。随着研究不断深入，学者们在进行面部有效提升的同时，将目光不约而同地投向多矢量悬吊的概念。20世纪80年代初就有相关文献报道将SMAS瓣呈分叉样全层切开，并紧贴耳前和耳后边缘向不同矢量方向提拉，以更好地突出下颌线[25]。Connell和Marten在1995年完善并将其定义为三叉SMAS瓣，即“trifurcated SMAS flap”[26]，方法是将SMAS组织瓣分成3个部分，上部分垂直向上固定在颞筋膜；中部分向外上固定在颧弓表面；下部分向后固定在乳突筋膜，此法很好的复位了中下面部松垂的组织。2006年，王志军[27]等在国内提出了两级递进式提紧SMAS除皱术，将SMAS颈阔肌组织瓣在耳垂前后分成两叶并向两个矢量方向悬吊提升，很好的分散了组织瓣边缘的张力，使鼻唇沟及颏下等悬吊困难的部位得到了有效的提升。

2.5 传统除皱手术的主要并发症及处理方法

传统除皱术剥离范围广、副损伤大，容易出现：①血肿，最为常见的并发症，一般在术后24小时内发生，容易出现在男性、高血压、患有出血性疾病、服用抗凝药物等患者中，可导致颜面部水肿、组织缺血坏死、感染等。少量血肿可通过拆除部分缝线或注射器抽液的方式降低皮下张力，大量或进行性增大的血肿则需要二次手术探查止血引流；②皮肤坏死，各种原因导致的皮肤张力过大包括剥离面太薄、缝线及包扎过紧、血肿压迫等。症状轻微者可采取拆线减张，剪除坏死组织外加清洁换药后大多可自愈，对于坏死面积较大者则需二次手术；③面神经损伤，包括耳大神经、眶下神经等感觉神经损伤及面神经的下颌缘支、颊支、额支等运动神经损伤，前者表现为所支配区域麻木、疼痛感觉障碍等，后者表现为口角歪斜、下睑下垂等所支配面肌麻痹症状。在操作时尽可能直视下钝性剥离，一旦发生损伤，若神经未离断，半年内可恢复，若术中发现神经离断可行面神经吻合，可在功能上有一定恢复；④切口瘢痕，多出现在张力较高的颞部和耳后乳突区，耳周切口术后瘢痕挛缩严重者可发生耳畸形。发生瘢痕后可采取外用药物、注射类固醇、染料激光、放疗、二次手术等方式；⑤脱发，主要由于局部血运障碍及毛囊损伤，多数情况下减少缝合张力、正确角度切皮、操作轻柔，可避免脱发。针对永久性脱发，面积小可局部切除，面积大可自体毛发移植。

3 现代除皱手术的革新历程

3.1 内窥镜除皱术

20世纪90年代初期,Vasconez[28]等成功使用内窥镜开展了30余例额眉上提手术，自此内窥镜技术正式进入整形外科。1992年9月，在华盛顿特区举行的整形外科学会年会上，Vasconez首次报道了内镜技术在整形外科中的应用。随后大量的学者对其展开了进一步的改进和研究，其中包括Hamas完善了使用内窥镜技术切断下降眉肌和皱眉肌；Isse[29]通过使用内窥镜在尸体上行额部除皱术，为眉上提术和额部除皱术提供了技术基础。1994年，Ranirez[30]将内窥镜技术应用到面上 2/3骨膜下除皱术中。为了进一步改善中面部提升效果，De la Fuente[31]等使用内窥镜经颞部在皮下、SMAS下、骨膜下分别剥离提升，提升效果显著。1996年，艾玉峰[32]、宋业光[33]等人也相继在国内报道了内窥镜下除皱的应用。

内窥镜除皱术全称为“内窥镜辅助额部骨膜下除皱术”，相比传统除皱手术而言，最大的优点在于可以直视下进行手术，减少面部神经和血管的损伤。总的来说，内窥镜除皱术在国内大型医院的临床工作的中运用广泛，但因其成本过高和操作难度大，临床整形医生大多会选择更精细化的美容手术器械来代替内窥镜进行切割、剥离等操作，且该术式多适用于处理额颞部皱纹、鼻横纹、川字纹、鱼尾纹等上面部松弛的皮肤。

3.2 小切口面部除皱术

1994年，宫胜利[34]基于内窥镜下除皱手术的部分方法和原理，设计出了手术分离器（直形、弧形）和切割刀（齿状、钩状），并对106例求美者进行了盲视野下小切口额颞部除皱手术。整个操作流程只需在额部正中及颞部发际内分别作三处长约0.5～1.0cm的纵向切口,帽状腱膜下缓慢分离,至颞线处改在颞浅筋膜浅面分离，切断部分帽状腱膜、部分额肌及皱、降眉肌，最后舒平额颞部皱纹拉紧头皮，缝合切口，加压包扎完成手术。

此方法较内镜除皱术而言降低了手术成本，患者的接受度得到了提高。之后很多整形美容外科医生便展开了诸多如耳前剥离形成SMAS瓣的颞部小切口面部提升术、小切口提眉术等以“小切口”为焦点的除皱手术。与传统切口除皱术相比虽减少了手术创伤，但也因剥离范围局限导致远期除皱效果欠佳，仅适用于皮肤弹性相对较好、松弛较局限者。

3.3 埋线提升除皱术

20世纪90年代，俄罗斯整形外科医师Marlen Sulamanidze[35-36]将带有倒刺的不可吸收聚丙烯缝合线用于提拉松垂的软组织重塑面部轮廓，其原理大致就是通过使用特制的导引针，将线材导入皮下浅层软组织内，利用其提拉力将面部松弛的皮肤软组织提升复位。Sulamanidze申请专利后于2002年将此成果发表到了美国的《Dermatol Surgery》杂志上面[37]。因其操作简单、创伤小、恢复快等优势，此项技术一经推出就得到了广泛的运用。

埋线材料在近二十年间不断革新，从早期的不吸收性聚丙烯线到第一代可吸收聚己内酯（polycaprolactone，PCL）线，其在生物体内可被完全水解，但降解周期较长大约1年左右；可吸收性羟基乙酸内酯线（Happy Lift）是第二代可吸收缝线中的一种，结构上为单丝倒刺悬吊线，降解周期约为30～60 d，Savoia等报道Happy Lift用于眉部、颈部和下颌的提升，效果较好；组织反应更小的可吸收性对二氧环己酮（Para-dioxanone，PDO）缝线为第三代可吸收线，单丝的抗张力强度也有所提高，术后6个月吸收降解，Suh等在对PDO线用于面部提升术中的效果进行评价时，发现其改善肤质的效果更显著；聚对二氧环己酮线（poly-para-dioxanone，PPDO）作为最新一代可吸收线，被国内不少学者关注并在原先结构基础上改良发明了以线中央部为中线点，向两侧展开的双向倒刺线，经过一系列动物实验和临床试验，最终获得了比国外缝线绞索力和提升力更优秀的PPDO双向倒刺悬吊线专利，并率先在国内将PPDO线运用于改善鼻唇沟及泪沟等[38]。

随着可吸收埋线材料的不断深入研究，目前国内临床上已获CFDA批准的常用线材主要包括：V-Loc线、悦升线（Happy Lift）、快翎线（PDO）、美迪塑（PPDO）、强生鱼骨线（PPDO/PDO）、微拉美（PLGA）等[39]。值得注意的是微拉美作为国产材料，由聚L-乳酸-乙醇酸（PLGA）制备，因特殊的条带搭配锯齿结构，近年被广泛运用到面部除皱中。2016年，韩兴斌报道了18例使用微拉美矫正面中部松弛下垂、鼻唇沟加深的患者，术后取得满意效果。同年牛丽珠[40]采用微拉美联合PPDO的方式，复位深层软组织的同时刺激皮下胶原再生，使面部年轻化的效果更佳。

笔者认为埋线除皱技术并不能完全代替传统除皱手术，其短板在于仅适合改善轻中度皮肤软组织松弛及面部轮廓线不清晰者，效果大多只能维持半年到一年左右，并发症包括一过性的疼痛出血、瘀青肿胀、表情僵硬及两侧拉力不一致导致面部不对称或者拉力过大造成皮肤凹陷、异物感、线体外露等。

4 小结与展望

在科学技术不断进步的现代，除皱术不断得到改进与发展，人们不再希望接受大范围的面部剥离除皱，更倾向于创面损伤更小、手术时间更短的“快餐式”除皱方法，微创、埋线提升等除皱的理念似乎更符合现代人的思想，即使它们存在效果不持久、排异反应等诸多问题，这也丝毫不影响其成为越来越流行的除皱术式。综上所述，微创或无创除皱是目前发展的趋势，但任何术式都有其相应的适用条件，想要通过单一的术式解决所有面部老化问题是不切实际的，还可能要与脂肪抽填、假体植入、激光射频等技术相结合，采用综合性的治疗方案以达到最佳的面部除皱提升效果。