王安心，胥芹，夏雪，孟霞，谢雪微，王拥军，2，3

2021年10月28日，《新英格兰医学杂志》在线发表了氯吡格雷联合阿司匹林用于急性非致残性脑血管事件高危人群（clopidogrel with aspirin in high-risk patients with acute non-disabling cerebrovascular events 2，CHANCE 2）研究的结果：对于携带CYP2C19功能缺失（loss-of-function，LOF）等位基因的急性高危非致残性缺血性脑血管事件（high-risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE）患者，替格瑞洛联合阿司匹林双抗治疗比氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗，可相对降低23%的90 d卒中复发风险[1]。这是继2013年《新英格兰医学杂志》发表氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群（clopidogrel in highrisk patients with acute non-disabling cerebrovascular events，CHANCE）研究之后[2]，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心团队的又一重磅研究成果，意味着脑血管病治疗进入了新的“精准双抗”时代。

1 CHANCE 2的研究背景和历程

脑血管病是全球第2致死和第1致残的重大慢性疾病。其中，HR-NICE（轻型卒中和高危TIA）占50%～60%，其临床症状虽然轻微，但却是早期最易复发的脑血管病急症，且复发后常导致患者终身残疾甚至死亡。目前HRNICE患者已成为全球脑血管病防治的重点人群。我国每年新发HR-NICE患者约300万，如何降低此类患者的卒中高复发风险已成为中国脑血管病防治的关键。

国际上第1个关于缺血性脑血管病抗血小板治疗的临床研究是英国牛津大学于1997年发起的缺血性脑血管病使用阿司匹林的随机对照试验——中国急性卒中试验（Chinese acute stroke trial，CAST），该试验纳入了20 000例来自于中国的患者，结果显示阿司匹林在急性缺血性脑血管病中早期应用可显著获益[3]，这一结果在同期的国际卒中试验（international stroke trial，IST）中得到了验证[4]，这2项研究共同奠定了阿司匹林在缺血性脑血管病急性期治疗的基础。然而，尽管使用了阿司匹林，HR-NICE的复发率仍然居高不下。国际上开始探索是否能联合应用抗血小板治疗，并相继开展了多项大型临床研究，但这些研究的结果均显示阿司匹林联合其他抗血小板药物治疗在缺血性脑血管病中并未能增加疗效，而且还增加出血风险，故2011年美国国家指南提出不推荐使用联合抗血小板治疗（A级证据）。基于对约9万例研究病例的大数据分析，我们提出了氯吡格雷联合阿司匹林的短程、双通道、双效应的联合治疗方案并进行了CHANCE研究，在中国114家医院纳入了5170例发病24 h内的HR-NICE患者，研究结果发现，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林可降低32%的3个月卒中复发风险，并且不增加出血风险[2]。CHANCE研究结果突破了非致残性脑血管病无法使用联合抗血小板治疗来降低复发的禁区[2，5-6]，在2013年发表后相继改写了欧美等多国指南，开创并引领了短程、联合抗血小板治疗的新时代。

在CHANCE研究基础上，我们继续探索，系统开展了HR-NICE患者抗血小板联合治疗药物基因组学研究，发现氯吡格雷吸收与代谢通路中的关键基因ABCB1、CYP2C19和F2R均可能影响CHANCE方案的疗效[7-9]。

氯吡格雷是前体药物，在人体内需要经过肝脏细胞色素P450（cytochrome P-450，CYP）2C19酶转化后才能发挥药效。CYP2C19基因遗传变异可导致酶活性的个体差异，部分人群由于携带CYP2C19LOF等位基因，体内氯吡格雷代谢速度减慢，活性产物减少，进而影响药物的疗效。CYP2C19LOF等位基因携带者在白种人中约占20%，而CHANCE研究的药物基因组结果显示，我国携带CYP2C19LOF等位基因的患者占HR-NICE患者总数的58.8%。在CYP2C19基因型正常的人群中，应用联合抗血小板治疗可使卒中复发风险降至6.7%（相对降低49%），而在携带CYP2C19LOF等位基因的人群中则不获益。这意味着对于我国一半以上的HR-NICE患者而言，目前指南推荐的CHANCE方案（氯吡格雷联合阿司匹林）疗效可能并不尽如人意。进一步，我们发现代谢基因CYP2C19LOF等位基因数量与抗血小板疗效之间存在量效关系，欧洲临床药理和治疗学会主席Tabassome Simon教授在Circulation杂志同期发表的述评中指出“该研究结果揭示了开展基于CYP2C19基因指导进行临床试验的时机已经到来”。

替格瑞洛的作用机制与氯吡格雷相似，但其无需在肝脏转化，是新一代的P2Y12受体抑制剂。理论上替格瑞洛具有两方面的优势：①吸收后直接起效，在卒中急性期治疗中能更早发挥抗血小板聚集的作用；②不受代谢酶的影响，在不同人群中抗血小板反应性一致，是一种可以绕开“基因”缺陷的抗血小板药物，因此是解决CYP2C19LOF等位基因这一难题的合理方案。基于此，我们率先提出了“绕行基因”的替格瑞洛联合阿司匹林替代治疗方案（CHANCE 2方案），并顺利完成了Ⅱ期临床试验——急性卒中或TIA患者血小板反应性（platelet reactivity in acute stroke or transient ischemic attack，PRINCE）研究。PRINCE研究在675例HR-NICE患者中对比了阿司匹林联合替格瑞洛与阿司匹林联合氯吡格雷对血小板反应性的影响，并进行了基因组学分析。结果显示，对于轻型卒中或TIA急性期的患者，特别是携带CYP2C19LOF等位基因的患者，与联合使用氯吡格雷和阿司匹林相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗可显著降低患者的血小板活性，减少抗血小板药物抵抗带来的风险[10]。考虑到HR-NICE患者需要在发病24 h内尽早使用抗血小板药，我们研发了基于口腔粘膜脱落细胞的无创床旁快速基因检测技术（GMEX），可在1 h左右获得基因检测结果以指导患者用药[11]。基于基因快检技术亟需在携带CYP2C19LOF等位基因的HR-NICE患者中开展替格瑞洛联合阿司匹林与氯吡格雷联合阿司匹林疗效的比较研究。

2 CHANCE 2研究的概述

CHANCE 2研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照Ⅲ期临床试验（国际临床研究注册号NCT04078737），旨在比较对携带CYP2C19LOF等位基因的HR-NICE患者发病24 h内进行替格瑞洛联合阿司匹林与氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗对降低90 d新发卒中事件的疗效。

CHANCE 2研究从2016年开始设计，2019年9月-2021年3月在全国202家分中心开展，利用GMEX系统即时检验（point-of-care，POCT）方法进行快速基因分型检测，对11 255例患者进行了CYP2C19等位基因的快速筛选，最终纳入6412例发病24 h内且携带CYP2C19LOF等位基因（中间代谢及慢代谢基因型）的急性非致残性缺血性卒中患者（NIHSS≤3分）或者具有中高危卒中风险的TIA患者（ABCD2评分≥4分），按照1∶1的比例随机分配至替格瑞洛联合阿司匹林组或氯吡格雷联合阿司匹林组。研究的抗血小板治疗方案为：①替格瑞洛联合阿司匹林组，联合应用替格瑞洛（首剂180 mg顿服，第2日起每次90 mg，每日2次）与阿司匹林（首剂75～300 mg/d，第2日起75 mg/d）21 d，之后单独应用替格瑞洛（每次90 mg，每日2次）持续3个月；②氯吡格雷联合阿司匹林组，联合应用氯吡格雷（首剂300 mg顿服，第2日起75 mg/d）与阿司匹林（首剂75～300 mg/d，第2日起75 mg/d）21 d，之后单独应用氯吡格雷（75 mg/d）持续3个月。研究的主要终点为90 d内卒中（缺血性卒中或出血性卒中）复发，次要终点包括30 d内新发卒中和90 d内新发血管事件（包括缺血性卒中、出血性卒中、TIA、心肌梗死和血管性死亡）、缺血性卒中、致残性卒中（mRS评分>1分）、卒中或TIA的发生及严重程度；主要安全性终点为90 d内严重或中度出血事件[链激酶和rt-PA在冠状动脉闭塞中的全球应用（global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries，GUSTO）研究定义]，其他安全性终点包括90 d内的所有出血、死亡、不良事件、严重不良事件等。研究引入规范的第3方监督、仲裁与评价机制，邀请中国、美国和法国3个国家的临床方法学专家组成数据安全监查委员会，设置由美国专家组成的事件仲裁委员会，保障了CHANCE 2研究的科学性和可靠性。

研究结果显示，主要终点方面，替格瑞洛联合阿司匹林组的3205例患者中有191例（6.0%），氯吡格雷联合阿司匹林组的3207例患者中有243例（7.6%）90 d内发生卒中，替格瑞洛联合阿司匹林能够相对降低23%的90 d卒中复发风险（HR0.77，95%CI0.64～0.94，P=0.008）；次要终点方面，替格瑞洛联合阿司匹林能显著降低3 0 d内卒中复发的风险（4.9%vs. 6.4%，HR0.75，95%CI0.61～0.93），90 d内血管事件的风险（7.2%vs. 9.2%，HR0.77，95%CI0.65～0.92）。另外，2组的卒中累积风险曲线在第1周或稍晚于1周时差异较大，随后较为接近，这说明相比于氯吡格雷，替格瑞洛所带来的90 d内新发卒中的绝对风险降低在很大程度上是由于30 d内卒中的减少。在主要安全性终点方面，替格瑞洛联合阿司匹林组与氯吡格雷联合阿司匹林组的差异未达到统计学意义（0.3%vs. 0.3%，HR0.82，95%CI0.34～1.98，P=0.66）；但在次要安全性终点方面，替格瑞洛联合阿司匹林组中任何出血的发生率显著高于氯吡格雷联合阿司匹林组（5.3%vs. 2.5%，HR2.18，95%CI1.66～2.85），其中主要是轻度出血（5.0%vs. 2.2%，HR2.42，95%CI1.81～3.20）的差异较大，2组颅内出血（0.1%vs. 0.2%）和死亡率（0.3%vs. 0.6%）均较低。另外，替格瑞洛联合阿司匹林组因严重不良反应（呼吸系统疾病：0.6%vs. 0.2%；心脏疾病：0.4%vs. 0.2%；皮肤及其相关疾病：0.4%vs.0.1%）停止治疗的比例显著高于氯吡格雷联合阿司匹林组。

CHANCE 2的结果证实：对发病24 h内的HR-NICE患者进行快速基因检测，携带CYP2C19LOF等位基因的患者使用替格瑞洛联合阿司匹林比氯吡格雷联合阿司匹林可进一步降低卒中的复发风险，2组中重度出血无差异，但替格瑞洛联合阿司匹林组中任何出血的发生率高于氯吡格雷组联合阿司匹林组。

3 CHANCE 2研究的思考

通过科学严谨的临床研究设计与系统规范地实施，我们证实了CHANCE 2方案临床应用的有效性和安全性，有望进一步降低HRNICE患者的卒中复发风险。CHANCE 2研究结果的发布，标志着我国在脑血管病精准医学研究领域走在了世界前列。在中国，卒中是导致死亡和伤残的主要原因，其中60%的患者携带1个或2个CYP2C19LOF等位基因，因此，将CHANCE 2方案应用于临床实践，无疑将对我国乃至亚洲人群的卒中二级预防产生重大意义。根据CHANCE 2的研究结果推算，我国每年可减少3万例卒中复发，以每例患者直接住院医疗费用约3.5万元计算，每年可为我国节省约10亿元医疗费用。

CHANCE系列研究的开展，对非致残性缺血性脑血管病的临床实践产生了深远影响。首先，我们的研究结果表明，对于HR-NICE患者，首选治疗方案应为氯吡格雷联合阿司匹林用药21 d。对于已知携带CYP2C19LOF等位基因的HR-NICE患者，替格瑞洛联合阿司匹林的疗效优于氯吡格雷联合阿司匹林。因此，在此基础上，我们鼓励采用床旁快速基因检测指导P2Y12受体拮抗剂的选择，这将有助于改善HR-NICE患者的预后。然而，CHANCE 2研究结束之后，还有很多问题需要进一步探索。例如：①CHANCE 2的研究人群主要来自于中国，其适用性仍需在其他人群（如高加索人群）中开展Ⅲ期临床试验进一步验证；②CHANCE 2的研究结果提示，对于携带中、慢代谢基因的HR-NICE患者，替格瑞洛联合阿司匹林的治疗效果优于氯吡格雷联合阿司匹林，但是在全部基因型的HR-NICE患者中，替格瑞洛联合阿司匹林是否优于氯吡格雷联合阿司匹林，仍需进一步的探讨。③对于高危人群长期的二级预防，替格瑞洛是否优于氯吡格雷？④对于症状性颅内动脉狭窄的患者，替格瑞洛联合阿司匹林双抗治疗的时程应该是21 d还是90 d？⑤替格瑞洛也存在药物抵抗，其药物基因组是否会影响治疗效果？后续我们将利用CHANCE 2研究收集的血液样本来探讨此问题。⑥联合抗血小板之后卒中残余复发风险的机制是什么，是否有进一步的解决方案？这也是未来我们的重点研究方向。

探索发现道路，创造成就时机。我们期待更深入的研究共同为降低HR-NICE患者卒中复发提供更多的循证医学证据。