高宏伟，于东旭 ，韩继成 ，邓 伟 ，齐万里*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

骨关节炎是一种骨科常见的骨关节慢性疾病，以关节疼痛、僵硬和运动障碍为临床特征，严重者可致残。最新流行病学调查显示全球约有2.5亿人罹患骨关节炎。骨关节炎好发于大关节，以膝关节骨关节炎（KOA）发病率最高。针对膝关节骨关节炎高发病率的临床实际情况。近年来，多个国际组织基于循证医学证据颁布了多个KOA诊疗指南，为临床实践提供指导和参考。笔者查阅近年来各个国际组织发布的指南，对指南内容进行比对，并结合本院临床实际情况，对膝骨关节炎中西医非手术诊疗方案进行论述，以期能为临床医生开展膝关节骨关节炎诊疗活动提供参考。

1 膝关节骨关节炎的诊断

根据中华医学会骨科学分会关节外科学组2018年颁布的《骨关节炎诊疗指南》[1]，膝关节骨关节炎的诊断标准如下：1）近1个月内反复的膝关节疼痛。2）X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成。3）年龄≥50岁。4）晨僵时间≤30 min。5）活动时有骨摩擦音（感）。满足诊断标准1+（2、3、4、5）条中的任意2条可诊断膝关节骨关节炎。该诊断标准目前在临床工作中被广泛使用，但德国科学医学协会（AWMF）颁布的膝关节炎治疗药物指南[2]中，提出X线仅在软骨出现严重病变时会出现变化，在骨关节炎早期无症状阶段进行确诊以及判断骨关节炎的强度和进展仍是临床需要关注的问题。目前在临床上确实有较多的早期骨关节炎患者无法根据X线检查结果给予明确诊断和分期，可能由此造成病情延误，因此，在临床上对于疑似膝关节骨关节炎患者，在膝关节正侧位X线片检查基础上，尽量行膝关节MRI检查，以期能够获得患者膝关节软骨早期损伤证据，给予患者相应治疗。

2 膝关节骨关节炎的基础治疗

膝关节骨关节炎以关节疼痛、功能受限等临床表现为主，随着临床研究深入，目前多个国际指南均认为健康教育、减肥、适当功能锻炼等基础治疗对于膝关节骨关节炎患者康复有着重要作用。在中华医学会骨科学分会关节外科学组2018年颁布的《骨关节炎诊疗指南》和中国中医药研究促进会骨伤科分会发布的《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》[3]中，均把健康宣教做为强推荐治疗方案，推荐等级为1B。在巴西发布的膝关节骨关节炎诊疗指南[4]中，物理治疗师、骨科专家和风湿病领域专家均推荐患者摄入低热量饮食，并控制体质量。而对于运动治疗，美国骨科医师协会在2013年发布的《膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）》[5]中推荐患者进行力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练等自我管理项目，推荐等级为强烈推荐。而在中华医学会的指南中，推荐患者低强度有氧运动、关节周围肌肉力量训练、关节功能训练等训练，但锻炼前提是患者需在医师指导下进行，并根据个人实际情况进行个性化锻炼，以防运动过度或不当造成患者病情加重。而在中国中医药研究促进会指南中，对于康复期、缓解期患者，推荐选择太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等传统运动方式，推荐级别分别为1B、2C、2C和2D。在临床实际工作中，我们发现传统功法锻炼对于KOA患者症状缓解确实有一定的作用，但对于急性发作期患者，推荐佩戴膝关节可调节角度支具，并减少膝关节负重训练，可适当行股四头肌肌力训练、股四头肌等长收缩训练等方式，当患者疼痛、肿胀等症状减轻后，指导患者行有氧运动、传统功法训练等锻炼。

3 膝关节骨关节炎的口服药物治疗

对于症状性膝关节骨关节炎患者，药物治疗必不可少。目前国际上多个指南均对膝关节骨关节炎患者用药进行了推荐，主要包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、镇痛药物、缓解OA症状的慢作用药物（SYSADOAs）和关节腔注射药物等。药物种类繁多，作用机制不同，目前的指南推荐趋向是阶梯化、个性化用药治疗。对于非甾体类抗炎药，由于其长期服用可能出现胃肠道、心血管系统和肾脏损伤等不良反应。因此，欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会（ESCEO）发布的指南[6]中推荐首选局部使用非甾体类抗炎药，在外用无效且患者无明显口服药物禁忌症情况下再选择口服非甾体类抗炎药。在中华医学会的指南中，对使用NSAIDs的风险评估进行了分级，同时建议使用非选择性NSAIDs时可适当加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。而对于镇痛药物，AAOS推荐使用曲马多，推荐等级为强烈推荐，而目前公认有效的是阿片类药物，由于药物本身副作用较多及潜在的成瘾性，多个国际指南对于镇痛药物的推荐级别均是谨慎应用。硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素属于缓解OA症状的慢作用药物，目前对于此类药物临床疗效尚存在争议，美国AAOS指南和英国卫生与临床优化研究所（NICE）指南[7]不推荐对于症状性膝关节骨关节炎患者使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素，但ESCEO指南将该两种药物推荐为骨关节炎第一步的常规治疗中，AWMF指南则推荐对于口服非甾体类抗炎药有禁忌症或有心血管、胃肠道风险增加的患者，可应用硫酸氨基葡萄糖和或硫酸软骨素3个月，如无效则停用药物治疗。对于急性期患者，推荐患者口服塞来昔布、双氯芬酸钠、依托考昔等药物治疗，同时配合硫酸氨基葡萄糖或盐酸氨基葡萄糖口服，在上述药物无效时，可酌情口服氨酚曲马多、氨酚羟考酮等药物止痛治疗。考虑到膝关节骨关节炎患者多数为老年患者，因此，推荐患者用药周期为2周，如2周用药无效，则考虑住院接受其他保守治疗或手术治疗。

4 膝关节骨关节炎的关节腔内注射治疗

对于关节腔注射用药，主要包括透明质酸钠、糖皮质激素和富血小板血浆等。中华医学会指南推荐对于早、中期OA患者效果更为明显[8]，而AWMF指南推荐选择性用药，建议只有当非甾体类抗炎药因副作用或禁忌症无法应用时，或者当这些药物效果不够时，可进行关节内注射透明质酸治疗，美国AAOS指南则不推荐使用透明质酸钠关节腔注射，推荐等级为强烈推荐，因此可见透明质酸钠关节腔注射疗效尚存在争议。关节内注射糖皮质激素能够快速消除炎症、缓解关节疼痛，但由于多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，因此中华医学会指南建议使用糖皮质激素注射治疗应注意注射次数，并保持注射间隔时间不应短于3～6个月[9]。AAOS指南对于关节腔内注射糖皮质激素的治疗措施持中立态度，不推荐也不反对。富血小板血浆由于其富含多种生长因子，能够改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，是近年来广泛应用于临床的治疗膝关节骨关节炎的新型治疗方式，但由于缺乏长期疗效随访结果，且其作用机制尚不明确，因此各指南对于富血小板血浆均未提出明确指导意见，临床应用尚存在争议。在我们的临床工作中发现，玻璃酸钠做为一种常规用药，在配合膝关节镜手术的同时，确实对于膝关节疼痛等症状缓解有良好的效果，但对于单纯保守治疗的患者，临床疗效不确定。推荐对于早中期KOA患者应用玻璃酸钠治疗，有助于延缓病情发展。对于富血小板血浆，经过一段时间应用，发现其确实可产生一定的临床疗效，但一定要保证疗程，至少进行3次关节腔注射方可取得满意效果。

5 膝关节骨关节炎的中医药治疗

中医药疗法做为最具特色的治疗手段之一，目前已被多个指南纳入，且逐渐被国际认可。中华医学会指南推荐使用含人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服或外用中成药用于KOA的治疗，推荐针对患者病情不同酌情使用推拿、针刺等传统中医治疗。美国AAOS指南不建议也不反对对KOA患者实施推拿治疗，对于针刺治疗持反对态度，不推荐使用。而中国中医药研究促进会指南则推荐在KOA全程使用针刺治疗，而在缓解期、康复期可选择拔罐、手法推拿等治疗，在发作期、缓解期可应用针刀治疗。中华中医药学会风湿病分会在2021年发布的《骨关节炎病证结合诊疗指南》[10]中指出，骨关节炎的治疗包括中药口服及各种外用治疗，如仙灵骨葆、骨龙胶囊等药物口服、中药熏洗、中药泡洗、针灸等疗法，均有文献证实在骨关节炎诊疗过程中有良好的临床意义，但临床实际应用可根据患者不同中医证型辨证施治。临床实践中，联合应用各种传统治疗方法如针刺、中药塌渍等，对于缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能方面有很好的治疗作用[11-12]，因此，推荐对于非手术治疗的KOA患者，全程给予针刺、中药塌渍等治疗，可以取得良好的临床疗效。

6 讨论

膝关节骨关节炎（KOA）是目前骨科领域研究热点，其发病机制尚未完全明确。目前的临床研究已明确软骨损伤与KOA的发生发展有重要联系，而软骨改变是早期KOA的病理改变标志[13]。能够早期识别KOA的发生，对于KOA的治疗有重要意义。而目前的国际指南中，仍延续使用骨关节炎的X线分级做为KOA的诊断标准，对于膝关节早期软骨损伤诊断缺乏敏感性。因此在欧洲风湿病协会联盟（EULAR）发布的指南[14]中，推荐对于KOA患者的早期治疗，无需影像学检查，仅症状符合诊断标准即可进行治疗。临床中，建议将膝关节MRI检查做为常规检查项，以便对早期KOA进行筛查，同时根据患者症状表现，及早给予相应干预措施。对于药物治疗，根据患者病情进展，施行阶梯化、中西医结合治疗。即根据患者疾病发展分期，给予相应药物干预，同时给予患者中药塌渍、针刺、推拿等中医传统疗法干预治疗。如连续2周治疗效果不明显，或病情有加重趋势，则及时转入手术治疗，以便尽快解除患者病痛。

目前，对于膝骨关节炎（KOA）公认有效的治疗手段主要集中于药物治疗，除手术治疗外，非甾体类抗炎药的应用是各级别指南推荐的治疗方案。在我国各级学会颁布的临床指南中，中医药治疗膝骨关节炎被认为有良好的临床疗效，有充分证据表明，中医药疗法单独应用或联合西药应用对于膝骨关节炎有积极的治疗作用。随着研究的不断深入，我国发布的各项临床指南更倾向于中西医结合治疗膝骨关节炎，且根据疾病的不同分期采用阶梯化治疗，汲取中医、西医疗法的优点，给予患者多维度临床干预，能够达到更为满意的临床预后效果。

综上，各国际组织颁布的指南对于临床医生治疗KOA有一定的指导意义，但在实际工作中，医生应该根据患者病情，参考指南推荐的疗法进行个性化治疗。同时，可参考指南中纳入的临床研究方法，开展大样本量、高水平的临床研究，为KOA的治疗提供详实的临床证据，更好的指导KOA的临床治疗。