邱旭东，钟相根

（北京中医药大学中医学院金匮要略教研室，北京 100029）

习近平总书记指出：“中医药学是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。”但因种种历史或现实的原因，长期以来，有关中医药的话题在社会和民众间始终存在不少争议。究其原因，在于民众对根植于中华文明土壤的中医药如何认知生命（即理论阐述，理论范式）、如何看病（即临床诊疗，诊疗范式）、如何传承发展（即中医药理论如何形成、发展及其范式转换等）等认知渐行渐远，或甚至全然不知。因此，回到历史视野中，从科学哲学视角，重新审视中医药发展的逻辑起点，梳理其奠基阶段即秦汉医学的初始范式，是正确理解、认识中医药的必要前提，也是回应当前社会关切、服务“健康中国”、坚定文化自信的重要手段。

1 托马斯·库恩的“范式”理论对多个学科领域的研究产生了深远影响

范式（paradigm）对于近代科学哲学史研究而言是一个里程碑式的概念，它最早由美国著名科学哲学家托马斯·库恩（Thomas S.Kuhn）提出，并在其1962年出版的著作《科学革命的结构》（The StructureofScientificRevolutions）中进行了系统阐述。库恩指出范式是指某一时期，被某一科学共同体（科学家集团）所引为指导的共同信念，以及他们共同分享的一系列思想模式和范例。这一共同信念和共享模式规定了他们共同的基本理论、观念和方法，为他们提供了共同的解决问题的框架，从而对科学研究起着定向的作用。库恩认为，科学的发展和进步，并不是事实、理论和方法的线性积累，而是某一科学共同体用新的范式取代原有范式的革命，即“范式转换”[1]。如量子力学取代牛顿力学就是一种范式转换，处于牛顿力学范式下的科学家是绝不可能理解量子力学世界的，而这种理解困境即库恩所说的“不可通约性”。

库恩曾说：“从现代编史学的眼界来审视过去的研究记录，科学史家可能会惊呼：范式一改变，这世界观便随之改变。”此即其著作题名为“科学革命”的真正内涵。自《科学革命的结构》出版以来，“范式”“科学共同体”“不可通约性”等概念范畴都成为了各领域研究的学术热点。至今，理论和学术界围绕范式理论进行了广泛的研究，形成了大量的研究成果，与之相随，“范式”亦被广泛运用于历史、哲学、社会学、心理学、美学、文学、语言学等学科中，产生了深远影响，这也显示出了库恩“范式”理论的普遍指导价值。但“范式”的理论及方法目前尚未系统引入中医学的研究当中。

2 将“范式”理论引入秦汉医学研究的必要性

中医学传承发展历程中，自始至终存在以下两个问题：1）中医古籍中的同一个中医名词，在不同历史时期的实际运用中具有不同内涵。如“伤寒”一词，在秦汉时期作为外感疾病的统称而使用，如《难经·五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”[2]。但在明清之际，“伤寒”则特指某种具体的感染性疾病，与“温病”同列，此即《科学革命的结构》中所论及的“不可通约性”。2）不同历史时期中医古籍所记载的中医学理论范式、临床诊疗范式之间发生了明显变化。如汉末的临床诊疗范式为《伤寒杂病论》所记载的“病脉证并治”，而现代的主要中医临床范式则为“辨证论治”“病证结合”“中西医结合”等，此即《科学革命的结构》中所论及的“范式转换”。要有效解决以上两个问题，必须站在科学哲学的视角，在整理历代中医文献的基础上，引入“范式”理论与方法，从这一研究视角出发，基于对学术共同体的考察，明确梳理中医学术发展脉络，深入地探讨中医学术范式及其形成的过程和原因。

3 秦汉医学范式研究的思路与方法

文献研究是中医学理论研究的重要基础，对于不同历史时期医学范式的研究，也必须建立在坚实的资料基础之上。秦汉医学范式的主要研究对象为秦汉时期的传世医学典籍如《黄帝内经》《神农本草经》《难经》和《伤寒杂病论》，以及出土医学简帛如《五十二病方》、武威汉简、张家山汉简等。此外，散在于先秦诸子之书、两汉史籍以及汉儒经注等典籍之中的涉医文献，不但是当时医学世界的真实记录，对还原社会历史背景、探讨秦汉医学范式形成原因也有着重要参考价值。具体方法上，可从理论范式、临床范式两个方面，基于对秦汉医学各家学说（即学术共同体）的考察，将秦汉这一历史时期细分为先秦、西汉及东汉三个历史时期讨论。主要运用科学技术哲学、文献学、考据学、历史学的方法，通过归纳、比较，在一系列精细个案的研究基础之上，探讨秦汉医学范式的特征。同时，在研究过程中注意还原历史背景，以探讨不同时期医学范式的形成原因。兹将各时期医学范式的研究要点简述如下。

3.1 先秦时期的医学范式研究

从现存文献资料及相关出土文物来看，先秦时期医学的理论与技艺水平均较为有限，主要表现为碎片化的医疗知识。目前尚未发现先秦时期的医学专著传世，故这一时期的医学相关论述，主要存在于先秦诸子书，如《山海经》《周礼》《左传》《吕氏春秋》等书中。这些书中有关人体生理、病理认识的论述，即可作为理论范式的研究材料，如《吕氏春秋·尽数》言：“流水不腐，户枢不蠹，动也。……形不动则精不流，精不流则气郁”[3]52，该书《达郁》中说：“凡人三百六十节，九窍五脏六腑。肌肤欲其比也，血脉欲其通也，……病之留、恶之生也，精气郁也”[3]491。即属一种“贵通”的理论范式。而这些书中有关于医疗活动的记载，则可作为不同学术共同体下临床范式的研究材料，如《韩非子》所载“扁鹊见蔡桓公”故事，扁鹊依次望见其“疾在腠理”“病在肌肤”“病在肠胃”乃至“病在骨髓”，其病由浅入深，终于不治[4]。对此，后世多以“寓言”目之，但这则材料一定程度上也体现了当时所流行的扁鹊学派以望色诊病为主的临床范式，这与后世重视四诊合参、甚至过分强调脉诊的临床范式有很大差异。

3.2 西汉时期的医学范式研究

西汉时期的医学，既存在对先秦医学的继承，也包括了新的历史条件下形成的不同学术流派的新知识。与后世的苍白印象不同，西汉医学的发展其实十分繁荣，《汉书·艺文志》录医书四种，分别为医经、经方、房中、神仙，其中医经七家、经方十一家、房中八家、神仙十家，由此略见其时医学流派之盛[5]。惜现存只《黄帝内经》一家，故该书是研究这一时期医学范式的必须材料。《黄帝内经》本身即综合了当时医学各家学说的观点，历来是被认为“非一时一人之作”，如该书中黄帝除与岐伯“上穷天纪，下极地理，远取诸物，近取诸身，更相问难”以外，与伯高主要讨论内容为经脉理论和针灸临床、熨法外治，与少俞则主要讨论外科，与少师主要讨论人体体质，与雷公主要讨论医道色脉诊断，与鬼叟区则讨论气象医学[6]，这真实反映了不同学术共同体在理论和临床范式上的差异。此外，《内经》中某些篇章的记载，如《素问·异法方宜论》中的医学起源“五方论”，所谓“砭石从东方来”“毒药从西方来”“灸焫北方来”“九针从南方来”“导引按蹻从中央出”等，也是当时不同地域下多种医学流派并存的明证[7-8]。除医学文献外，西汉时期留下的其他涉医文献，也可为这一研究提供重要材料。《史记》记载了西汉前期活动于东方临淄之医家淳于意的25则医案，即是当时不同医学学术共同体并存状况的真实反映[9]。《淮南子》作为西汉前期百科全书式的著作，对医学原理的阐释内容也十分丰富，有学者从医学史角度切入，通过《淮南子》中的医学思想考察了西汉前期医学理论的发展概貌[10]。《淮南子》虽缺少对当时临床医学活动的描述，但其包含的医学思想，也是当时医学学术共同体理论范式的反映。

3.3 东汉时期的医学范式研究

东汉时期医学较前已明显有了相互融合、统一异说的趋势，这在该时期的医学文献中有明确体现。东汉张仲景所著《伤寒杂病论》是东汉医学公认的高峰，该书序言就曾说道：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷”[11]。可见，该书是对当时不同学术共同体的整合之作。1972年在甘肃省武威旱滩坡汉墓出土了一批医药简牍，其成书先于《伤寒杂病论》约150年，而仲景书中所惯用的病名、症状描述、药物运用乃至辨证施治的法则，就已经在武威汉简中出现[12]。此外，从仲景的临床范式中也能看出其对前人学说的扬弃，如对于伤寒的病程和传变规律，仲景之前所流行的扁鹊-华佗学派观点是“一日在皮，当膏摩火灸之即愈；二日在肤，……三日在肌，……四日在胸，……五日在腹，……六日入骨……”[13]，而张仲景则不再机械地拘于日数的循序传变观点，而是吸收了扁鹊学派“疾病由表入里传变”的认识，创造性地提出了六经辨治体系[14]。以上材料，都证实了仲景之学实得力于“勤求古训，博采众方”的治学经历。因此，对《伤寒杂病论》理论范式和临床范式的剖析无疑是秦汉医学范式研究的重要内容之一。

3.4 《伤寒杂病论》临床范式探讨

《伤寒杂病论》各篇以“病脉证并治”冠名，在具体叙述中贯穿以“辨病→平脉→析证→定治”的临床诊疗决策顺序，即在临床中首先区分“病”（如“太阳之为病”“阳毒之为病”“名风湿”“名曰刚痉”等），在辨清“病”这一级母分类的基础上，平“脉”辨“脉”（平脉），再依据“证”进行细分类（析证），最后诊疗决策（定治）[15]。通过对《伤寒杂病论》原文的分析，辨病，应包括辨病名、诊断依据、病因、病位、病程、鉴别诊断等要素；平脉，包括脉位、主脉、兼脉、死脉等要素；析证，包括主证、兼证、变证、死证、或然证、阴性症状等要素；定治，包括确立治则治法，循证推导出方药（方剂、药物、剂量、炮制、加减法、煎法、服法、中病反应等），以及调护、善后等要素。

以《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》栝楼桂枝汤条为例：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。栝楼桂枝汤主之。”

【辨病】“身体强，几几然”，故曰“此为痉”。有汗为柔无汗刚，本条未及汗出情况，诊断刚痉或柔痉均证据不足。痉病初起可见太阳病见证，但其“脉反沉迟”，不可笼统作太阳病施治，以免误汗伤津。

【平脉】沉为痉病主脉。本篇第9条：“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。”所谓“按之”，即沉取探寻。迟为其兼脉，属津亏而营卫不利。称脉“反”沉迟，亦是与伤寒项背强但脉浮相鉴别之意。

【析证】“身体强，几几然”，为其主证。所谓“太阳病，其证备”，是指太阳病之头项强痛，在此为痉病兼证，提示同时有外邪束表的因素存在，即痉病主证兼太阳病。

【定治】外邪痹阻太阳筋脉，内在津液不足。当汗而不能过汗，故解外不宜麻黄汤而选桂枝汤，同时予栝楼根清热生津、柔润筋脉。用桂枝汤治疗太阳中风为常法，而用桂枝汤治疗体虚无汗之太阳伤寒为变法，乃是着眼于治未病。故方后注云“取微汗”。如汗不出，仲景以“啜热稀粥”的方式来辅助发汗，而没有采用“温覆令一时许”“后服小促其间”等辅助发汗的方法，也体现了治未病之原则。

可见，《伤寒杂病论》每个条文都是仲景诊疗实践的真实记载，而其临床范式与后世、尤其是今日所倡导“辨证论治”“病证结合”的临床范式之间存在一定差异，值得深入探讨。

4 小结

历史的发展，决定了秦汉医学所确立的范式，天然是中医学初始的学术范式，因此，秦汉医学范式的研究不但是秦汉医学研究的必要组成部分，对于此后历代中医学研究尤其是范式研究而言则是关键的参照物，具有“正本清源”的重要意义。此外，秦汉医学的代表著作《黄帝内经》《神农本草经》和《伤寒杂病论》，至今仍是中医学教学、临床中的必读经典，历史背景及古今范式的巨大差异，使当代学者不得不长期受困于“以今解古”的境地中，“误读”“误解”“误用”不但影响到了现实的临床工作，同时也给中医学的健康传承与发展造成了极大干扰。因此，秦汉医学范式的重新确立，也有拨乱反正的现实意义。