马永斌，买买提·依斯热依力，艾克拜尔·艾力,

(1.新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科，新疆 乌鲁木齐，830001；2.新疆医科大学研究生学院；3.新疆维吾尔自治区人民医院自治区普外微创研究所；4.新疆维吾尔自治区胃食管反流病及减重代谢外科临床研究中心)

肥胖症是由遗传因素、环境因素共同作用导致的脂肪组织在皮下、内脏堆积的一种代谢性疾病[1]。世界卫生组织报道，2016年全球约19亿成年人处于超重状态，而肥胖人群超过6.5亿，分别占全球人口的39%与13%[2]。有研究预测，2030年全球57.8%的人口将处于超重或肥胖状态，目前减重手术被认为是治疗肥胖症最有效且持久的方法，对重度肥胖的治疗效果优于饮食及运动干预[3-4]。随着科技的发展，人工智能系统被逐渐应用于医疗领域中，其中机器人手术系统是其重要的代表，目前机器人手术系统已被广泛应用于各类腹部手术中，其在减重代谢外科方面的应用也逐渐在国内外开展，目前机器人辅助腹腔镜手术(robot assisted laparoscopic surgery，RBS)有逐渐替代传统腹腔镜手术的趋势，但关于其安全性、可行性的研究仍存在争议，本文通过对国内外相关文献的综述，为RBS在临床中的应用提供参考依据。

1 机器人辅助减重手术的发展历程

Edward于1967年首次提出了利用外科手术方法干预限制胃容量治疗病态肥胖的概念[5]。但早在1952年瑞典医师Henrikson为一位32岁女性肥胖患者切除长达105 cm的小肠，被认为是减重外科的开端[6]。Wittgrove等[7]于1994年发表了第一例腹腔镜胃分流术，开启了微创减重手术的时代。随着机器人手术系统的应用，1998年Cadiere与他的团队完成了世界首例RBS，虽然选择的术式为腹腔镜可调节胃绑带术，但也开启了机器人在减重手术方面的新征程[8]。2003年有研究报道了211例RBS，其中7例机器人辅助胃旁路手术是首次报道[9]。2007年Sudan等[10]报道了机器人辅助胆胰分流并十二指肠转位术，其中机器人袖状胃切除术作为手术的一部分被首次提出。一项来自代谢与减重手术认证、质量改进计划数据注册中心的46 764例患者的研究显示，RBS由2015年的6.7%增至2018年的10.3%，其中72.5%为机器人辅助袖状胃切除术，并且呈逐年增长趋势[11]。目前在国外，机器人手术系统已在各类减重手术中得到广泛应用。我国第一台机器人手术系统于2006年由解放军总医院引进。截至2017年5月底，我国大陆地区机器人手术系统总装机量为65台[12]。我国内地机器人辅助袖状胃切除术于2015年初才陆续开展[12]，虽然我国RBS开展较晚，临床经验及相关文献报道有限，但随着各地区减重中心相关术式的逐步开展及机器人手术系统的逐渐推广，RBS已逐渐被业界接受[13]。

2 机器人手术硬件的优势及争议

目前我国各减重外科中心主要采用腹腔镜减重手术，但其具有明确的局限性，而RBS的逐渐推广很大程度上改善、弥补了腹腔镜减重手术的不足[14]。相比腹腔镜减重手术，RBS具有以下优势：(1)机器人手术系统采用裸眼三维立体成像系统，一方面弥补了传统2D腹腔镜缺乏层次感的缺陷，另一方面缓解了3D腹腔镜长时间佩戴3D眼镜导致的视觉疲劳及眩晕感，并可使术区放大10倍，大大增加了术区解剖结构的辨识度，使得术者操作更为精细[1,13,15]。(2)机器人手术系统采用仿人手模拟系统，模仿了人手腕关节的7个自由度，具备360°的活动角度，最大限度地延展了机器人机械臂的活动范围，可不同角度的在狭小的术区操作，从而完成复杂、高难度的精细解剖及缝合[13,16-17]，尤其因肝左叶肥大及腹腔内脏脂肪增厚导致操作难度增加的肥胖患者更为有利[1]。(3)虽然机器人手术系统采用了人手模拟系统，但其可自动过滤因人手颤抖及操作杆不稳定导致的震颤，使操作更为稳定，提高了手术安全性及精度，尤其对高难度、精细度要求更高的手术至关重要[1,12-13]。(4)相较传统腹腔镜手术，机器人手术系统因科学的设计及人性化的操作方式使得学习曲线更短且更容易达到学习平台期，而这与上述优点密不可分[1,4,13,18]。Ecker等[19]通过对13位主刀机器人袖状胃切除术的住院医师完成手术的时间分析后发现，12位住院医师的手术时间基本在第5例后达到平台期。(5)机器人辅助手术系统对手术医师数量要求较低，仅一人即可独立完成操作，只在部分操作过程中需要台上助手协助，这避免了传统手术配合难度大及手术器械之间互相干扰的问题。很大程度上减轻了医务人员的工作负荷[13]。以上均为机器人手术系统硬件设施及其相关优势，但在手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率、减重效果及其合并症改善等方面的优势仍存在一定争议[13,20-21]。

目前机器人手术系统的优势已得到认可，但根据多个减重代谢中心的报道，目前还存在以下缺点：(1)相较传统腹腔镜手术，术者通过操作台工作，只有单纯的视觉反馈，缺乏触觉反馈[15]。(2)由于机器人手术系统的初始投资、每次手术的消耗品、年度维修及其他可重复使用的设备占机器人平台总运营成本的很大一部分，因此与传统腹腔镜手术相比，进一步增加了患者负担[15,21];但目前因其推广及普及性不够，尚未进一步纳入医保，也许这一不足会在医保完善后得到弥补。(3)机器人辅助手术开展早期在术前准备及安装机械臂方面耗时较长，严重影响了工作效率，同时使得麻醉时间增加，增加了麻醉风险[2]。(4)目前在进行机器人袖状胃切除术过程中，在胃大弯切割吻合操作时仍采用传统腹腔镜方法，但新一代的机器人手术平台简化了装机过程，并加入了自动化的机器人切割吻合操作，进一步节省了时间与人力[11,22]。

3 机器人手术系统治疗肥胖症的安全性及可行性争议

机器人手术系统所体现出的硬件设施优势在手术过程及患者术后康复中具有重要作用，目前关于RBS治疗肥胖症的关注点仍集中在手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、手术成本、再入院及再手术率等方面，这一系列因素是评估手术治疗安全性、可行性的重要指标。

多项研究显示，RBS较腹腔镜减重手术需要更长的手术时间，其中包括胃旁路手术、袖状胃切除术，但不同研究对手术时间的定义并不相同，部分研究未将机器人装机时间纳入，因此各研究间存在高度差异性[18,23-26]。但也有部分研究认为，RBS较腹腔镜减重手术时间更短，这主要与机器人手术系统的学习曲线更短、术者的熟练程度有关[27-28]。在住院时间方面同样存在时间定义不明确的问题，因此部分研究认为，腹腔镜减重手术与RBS的住院时间无差异[18,29]。但也有研究认为，RBS组较腹腔镜减重手术的住院时间明显缩短，这主要与机器人手术后患者康复时间有关，而康复过程与术中出血量、胃瘘发生率、术后早期并发症发生率、中转开腹率等因素有关，但这一系列因素在不同研究中也存在争议[30-32]。

关于RBS术后并发症发生率的研究结果也不尽相同，Liang等[25]、Bailey等[26]的研究认为，与腹腔镜减重手术相比，RBS在术后并发症方面无明确优势。甚至有研究认为，RBS导致了术后更高的并发症发生率[23,33-34]。而有的研究认为，机器人辅助可调节胃绑带术后并发症发生率明显低于传统腹腔镜手术[18]。目前多数研究中所纳入的并发症主要包括胃瘘、器官间隙感染、狭窄、肺栓塞、急性肾损伤等，但针对这一系列术后并发症的研究结果也存在一定争议。关于术后胃瘘发生率的研究存在三种结果。Celio等的研究发现，机器人辅助胃旁路手术后胃瘘发生率为1.6%，而传统腹腔镜手术为0.2%[23]。有研究认为，与传统腹腔镜手术相比，机器人辅助袖状胃切除术后胃瘘发生率增加[35]。但也有研究认为，腹腔镜减重手术与RBS在术后胃瘘发生率方面无显著性差异[18,29]。而Sebastian等利用2015～2016年的代谢与减肥手术认证和质量改进计划数据库发现，RBS术后胃瘘发生率显著降低，得出腹腔镜减重手术胃瘘发生率是RBS的2倍[36]。发生三种结果的原因主要是2019年前RBS术中未广泛使用切割吻合器，只是进行了单纯的丝线缝合，而许多腹腔镜减重手术是通过吻合器进行吻合的。也有部分手术团队在机器人手术时由床边助理通过腹腔镜进行胃大弯的切割吻合操作，缺乏标准指南指导的手术医生进行吻合可能是导致胃瘘发生率差异的主要原因[36]。一项使用代谢与减肥手术认证和质量改进计划数据库的研究发现，在胃旁路手术中机器人辅助组手术部位感染率较传统腹腔镜具有一定优势；而多项研究发现，机器人辅助袖状胃切除术的败血症发生率较腹腔镜袖状胃切除术高[4,21,35,37]；并且有研究认为，感染风险的增加与30 d再入院率有一定关系[4]。关于其余术后并发症目前研究结果较一致；Zhang等[18]通过纳入7 239例RBS与203 181例腹腔镜减重手术的荟萃分析发现，吻合口狭窄、肺栓塞方面无显著差异。但以上诸多研究指出了腹腔镜袖状胃切除术在吻合口漏发生率、30 d再入院率及再手术率、中转开腹率等方面的劣势，而对机器人辅助胃旁路术的安全性、可行性给予了肯定[11,17,21]。

4 机器人手术系统治疗肥胖症及其合并症的临床效果及争议

减重手术作为治疗肥胖症及其合并症的主要方式，评估RBS、腹腔镜减重手术两种手术方法治疗肥胖症的效果是必不可少的因素[38]。Zhang等[18]的荟萃分析中对两种减重手术后多余体重减少百分比、BMI进行了评估，发现RBS在四种类型的手术中无显著差异。但Kannan等[39]的研究中将机器人辅助胃旁路术与腹腔镜胃旁路术进行对比，发现在体重减轻方面略为有利，而腹腔镜袖状胃切除术与机器人辅助袖状胃切除术在减重方面均无显著差异。赵宁[1]通过对41例机器人辅助袖状胃切除术进行术后随访发现，术后6个月患者体重、血糖及血脂相关指标均得到显著改善。张杨等[15]也通过对24例机器人辅助袖状胃切除术治疗肥胖症及2型糖尿病的效果进行了研究，发现机器人辅助袖状胃切除术治疗肥胖症合并2型糖尿病具有较高的安全性、可行性。有研究对20例行机器人辅助袖状胃切除术的肥胖患者进行1年随访后发现，脂肪肝、高血压、高脂血症、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、骨关节炎均得到不同程度的缓解与改善[40]。但以上三项研究并未与腹腔镜袖状胃切除术进行对比，因此机器人辅助袖状胃切除术是否在治疗肥胖症及其合并症方面优于腹腔镜袖状胃切除术尚需进一步明确。

5 机器人辅助手术系统在修正减重手术中的应用与争议

目前关于机器人修正减重手术方面的研究成为热点，与首次减重手术相比，修正手术由于首次手术的原因存在粘连、解剖结构改变等因素。在技术上要求更高，这使得机器人手术系统的硬件优势在术中起到重要作用[41]。减重手术后二次手术的原因主要是减重失败、胃食管反流[17]。随着减重手术量的持续增加，修正手术的数量也会随之增加，其发生率为5%～56%，这主要取决于首次减重手术的类型，在腹腔镜胃旁路手术后，再次行修正手术的发生率最高[42]。尽管机器人修正减重手术是安全、有效的治疗肥胖症的术式，但与首次减重手术相比，机器人修正减重手术的并发症发生率更高、手术时间与住院时间更长、减重效果更差、再入院率及再手术率更高[43-45]。有荟萃分析显示，机器人修正减重手术与标准腹腔镜手术相比，术中、术后结果无显著优势[46]。然而Beckmann等[20]通过对78例修正手术进行研究后发现，机器人辅助修正胃旁路手术后并发症发生率较低，手术时间及住院时间明显短于腹腔镜修正胃旁路术。因此关于机器人修正减重手术的应用存在诸多争议，需进一步明确其优势。

综上所述，RBS因其硬件设施方面的优点在减重手术的应用中具有一定优势，而其缺点随着术者技术的提高、操作系统的更新、国家医保改革等措施也会得到进一步改善；其临床效果、可行性及安全性等方面仍存在一定争议，但相信随着机器人系统的不断完善、多中心临床数据的长期随访及大样本临床研究的开展，其安全性、可行性也会进一步得到明确。