展翰翔，仲明惟，沙清泉，吕 明，马 榕

(1.山东大学齐鲁医院普通外科，山东 济南，250012；2.山东大学齐鲁医院外科学教研室；3.山东大学齐鲁医院教育处)

Sandwich教学法，即三明治教学法，是近年在小班教学中经常采用的教学方法[1-2]。该教学方法在教学过程中将学生小组讨论、学生交叉学习、口头汇报等环节进行交叉，使带教教师与学生、学生与学生之间不断交流、沟通，旨在充分调动学生学习的积极主动性，提高学生自我学习、思考及探索新知识的能力。Sandwich教学法最初在英国高校中兴起应用，后在美国等国家推广。德国海德堡大学医学院最早将Sandwich教学法用于医学小班课堂教学，建立Sandwich医学教学模式，后在世界范围内推广应用，取得了很好的教学效果。国内方面，华中科技大学同济医学院于2006年自海德堡大学医学院学习后将该教学方法引入国内医学教育领域，逐步在各大医学院校推广应用[1,3-6]。我院在医学临床教学中不断探索新型教学模式，自2004年先后经历3轮教改，建立“新型导向式自主学习”式教学模式，并在全院各教学单元推广。与传统教学方式相比，自主学习式教学可充分调动见习及实习医师的学习主观能动性与积极性，通过临床实际病例，将教学大纲要求的教学内容与临床实践相结合，达到培养与提高见习、实习医师临床思维能力的目的。该教学方式与Sandwich教学法教学理念相似，将两者进行有机结合，理论上可进一步流程化、标准化自主学习过程，提高教学效果。本团队自2017年8月将Sandwich教学方法应用于普通外科临床自主学习教学，根据教学实际情况进行了适当改良，现将相关经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年8月至2020年3月在山东大学齐鲁医院普外科实习及见习医师进行自主学习式教学过程中应用Sandwich教学。

1.2 研究及评价方法 我们参考经典Sandwich教学方法[1,7-8]，并结合我院实际教学特色进行了改良，具体流程如下：每组同学20～25人，随机分为4～5个小组，根据授课内容总结凝练4～5个知识点与问题(Q1～Q5)，提供参考文献，让实习或见习医师提前准备资料，整理打印后携带至课堂。教学地点选择在多媒体教室，提前准备投影、白板等教具，摆放4～5个圆桌。根据参加学生人数，再次随机将学生分为4～5个小组，每名同学均有唯一号码并佩戴胸牌，如A1，即为A组1号，以此类推。课程按如下流程，严格按照时间限制进行：(1)带教老师介绍本次教学的背景知识与重点问题(5 min)。(2)按照提出的主要问题分为4～5组进行分组讨论、学习(15 min)。(3)交叉学习：按照(A1、B1、C1、D1、E1)、(A2、B2、C2、D2、E2)、(A3、B3、C3、D3、E3)等重新分组，组建新的小组。A1同学向组内同学讲解第1个知识点，B1同学讲解第2个知识点，以此类推。每个人讲解时间控制在3 min左右，带教老师注意倾听观察，必要时给予提醒，组内同学有疑问，可提问并讨论，本环节共15～20 min。(4)学生汇报：恢复到最初分组，带教老师随机在每个组选择一名同学汇报各自组内学习内容，每人4～5 min，可借助白板、图片等工具，总时间控制在20～25 min。(5)教师总结：带教老师就相关内容进行总结，查漏补缺，纠正学生讲解错误或偏差的知识点(10 min)。(6)金鱼缸：选择与课程疾病相关的1～2个真实病例，结合之前的主要知识点，就该疾病的诊断计划、治疗方案、随访等进行讨论(20 min)。对于外科治疗部分，加入具体疾病或病例的腹腔镜手术相关内容及最近进展。鼓励同学们都参加讨论，发表自己对疾病的诊断与治疗意见。(7)总结、反馈：带教老师对本次课程进行总结，对同学们的表现进行点评与建议，同学们课后填写相关调查问卷(5 min)。

2 结 果

本教学小组对普通外科的实习医师(大外科实习结束时)与见习医师实施上述教学方法，共12次，其中见习医师开展2次(50人)，实习医师10次(230人)，参加教学活动的同学共280人。课程主题涉及梗阻性黄疸(8次)、肠梗阻(3次)等普通外科常见病与多发病；此外，围绕腹腔镜基本知识及技能操作实施Sandwich教学1次。课程均顺利完成，金鱼缸环节同学们讨论热烈，讨论时长为30～40 min，其余环节均在规定时间内完成。280名同学均完成课后调查问卷，98.9%(277/280)认为此教学方式新颖，学习效果好；评价分值(百分制)72～100分，平均(90.2±10.6)分。20.7%(58/280)提出在个人汇报环节增加时间(32人次)、增加教学频次(27人次)、金鱼缸环节增加病例及讨论时间(38人次)等建议。教学过程中同时得到本院教学督导、教育处专家的督查与指导，提出宝贵意见。并组织呼吸内科、泌尿外科等科室教学骨干观摩，培养师资15人。此外，作为本次教学课程的补充，课后组织学生于我院临床技能培训中心参加腹腔镜技能模拟操作108人次。

3 讨 论

通过在普通外科实习及见习医师中开展Sandwich教学，我们发现其有以下优点[1,8-12]：(1)可充分调动学生学习的积极主动性，使学生积极、主动的去学习新知识、新理论。(2)课堂气氛活跃，自主学习与教师讲授相互交替进行，尤其组间讨论环节，因每位同学都要在规定时间内将其所在小组的知识点与问题向组内同学讲明，学生需进行充分的总结与表达，同时其他同学会不时提问，整个过程学习气氛比较热烈，使课堂气氛比较活跃、轻松、愉快、有趣。(3)增强学生的责任感与学习压力，因每位学生在组间讨论环节均要发言讲解，并且我们对传统Sandwich教学法进行了改良，随机抽取同学上台汇报，每位同学都可能上台就相关内容进行讲解，因此，在前期环节中每位学生均认真学习相关内容，增加了学习的压力与责任感，可提高学习效果。(4)培养学生良好的表达与沟通能力。在组间讨论、上台汇报、金鱼缸等环节为同学们提供机会进行汇报，可训练其语言表达、沟通等能力。(5)金鱼缸环节是Sandwich教学法的亮点环节，可将之前的理论知识应用于具体病例的分析，从而很好地培养学生的临床思维能力。如在梗阻性黄疸课程中，我们选择了胆管癌与胆总管结石两个病例，患者均为梗阻性黄疸，但其临床表现差别较大，同时实验室检查方面有不典型的表现，胆总管结石患者CA19-9水平升高，部分同学误诊断为胆管癌，但部分同学根据患者典型临床症状及前面环节学到的“单纯黄疸亦可引起CA19-9升高”的知识点，得出了正确的诊断。从真实病例中去应用前序环节学习到的知识点，可大大提高学习效果，而且该形式同学们易于接受，兴趣较浓，参与度高，发言积极，学习效果明显高于其他教学方法。(6)腹腔镜手术目前已在普通外科疾病的治疗中得到广泛应用，已成为标准术式。临床教学过程中我们发现实习医师对腹腔镜技术较为感兴趣，因此，我们针对腹腔镜基本知识与操作技能专门组织一次Sandwich教学，取得了较理想的教学效果。同时，为强化教学效果，我们依托本院临床技能培训中心，课后对实习医师开展了腔镜技术培训与模拟操作，进一步提升了学生的学习热情。除上述优点外，Sandwich教学法亦存在一定不足，如受时间、地点、场地的限制，需要特定的示教室，此外，由于时间限制，讨论不容易深入，每个小组的人数要一致，且人数不宜过多，不能超过25人等[1,8,13-14]。对带教师资要求相对较高，带教老师需提前规划课程，凝练主要学习内容与问题[15-18]；金鱼缸环节需提前准备真实病例，并需精心设计问题与“陷阱”，必要时需要助教配合[1,13,15,19]。同时，我们发现Sandwich教学法在实习医师中的教学效果优于见习医师，分析原因可能与见习医师接触临床时间短、理论知识不扎实有关。此外，见习医师未在病房主管患者，对相关疾病的认识、理解不够深入，尤其在金鱼缸环节，对真实病例分析方面能力较为欠缺。因此，笔者认为Sandwich教学法更适合在有一定临床轮转经验的实习医师或住院医师中开展。

经过10余年的教学创新与改革，我院目前已全面开展“新型导向式自主学习”教学模式，并制定了自主学习规范。与传统教学方法相比，该教学方法强调以大纲为依托，以教师为主导，以学生为主体，旨在激发学生的学习热情。以锻炼学生自主学习能力为目的，有效提高了学生自主学习、终身学习、团队合作的能力。该教学方法已在全院各教学单元开展，面对实习与见习医师。

如前所述，该教学方法的教学理念与Sandwich教学法类似，均以学生为教学主体，发挥学生的主观能动性，提高学习兴趣。Sandwich教学法中特有的组间交叉学习、金鱼缸环节可进一步激发学习兴趣，强化学习效果。因此，自2017年8月我们将Sandwich教学法与我院导向式自主学习相结合，在普通外科见习医师与实习医师中开展，并在金鱼缸、学生汇报等环节进行了适当改良，设计调查问卷，不断进行反馈与改进。初步结果表明，改良Sandwich教学法应用于自主学习后，可使自主学习在原有基础上更加系统化、流程化；同时，Sandwich教学法特有的金鱼缸环节可使同学们在轻松、愉快的环境中，就真实病例进行“实战”，将之前小组学习、组间交叉学习等环节中掌握的理论知识，在真实病例中进行运用，对提高教学效果、训练实习医师的临床思维具有重要作用。下一步教学工作中，我们将该教学模式在其他科室进行推广，同时与消化内科、急诊科、内分泌科、放射科、病理科等相关科室合作，建立Sandwich多学科自主学习教学体系，并进行探索应用，采用调查问卷等客观指标评估教学效果，进一步提升原临床教学能力与水平，培养出卓越的临床医学人才。