焦圣贤

(上海市嘉定工业区社区卫生服务中心中医全科,上海 201800)

《黄帝内经》包括《素问》和《灵枢》2部分，共18卷，162篇，是先秦至西汉医学经验和理论的总结，内容十分丰富，被称为医之始祖。其精髓就是藏象学说。《移精变气论》里提到，藏象学说是医家修为成“神医”的“要极、大则”，在诊断治疗时要“用之不惑”，如果“逆从倒行”，就会“亡神失国”[1]。

1 藏象学说的定义

藏象，近年来又写作“脏象”，“藏”同“脏”，是指藏于体内的脏器；象是指表现于外的生理病理现象。藏象学说就是通过对人体生理、病理现象的观察，研究人体各个脏腑的生理功能、病理变化及其相互关系的学说。“藏象”首载于《素问·六节藏象论》，书中曰：“帝曰，藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变(处)也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气”。由此可见，《黄帝内经》中对于藏象的论述，既有人体结构、生命活动规律，又有脏腑的生理活动以及与之相联系的心理、形态官窍以及自然环境等因素。

“藏”是藏于体内的内脏，按其生理功能特点分为五脏、六腑和奇恒之腑3类。因五脏为中心，所以“藏”实际上是指以五脏为中心的5个生理和病理系统。而“象”，则是指这5个生理病理系统的外在现象与比象，有2层含义：一是表现于外的生理、病理征象，如《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”；二是以五脏为中心的内在的5个生理病理系统和外在的自然环境食物与现象类比所获得的比象，如《素问·金匮真言论》曰：“南方赤色，入通于心”。综上所述，藏象学说是通过对人体生理和病理现象的观察，从而对人体各个脏腑的病理变化、生理功能及其相互之间的关系进行研究的学说。

2 藏象学说的临床应用

《黄帝内经》中藏象学说的核心是从与五脏对应的天象、地象、形象、色象、神象、声象、音象、五官各象、变象、食象十象以及阴阳表里、寒热虚实八变，观察、诊治疾病的一种顺势思维，这是一种快速反应的思维模式，其具有科学的系统性和完整性[2]。十象八变合参，诊病、断证就能准确、迅速。脏象学说的临床应用，分以下7个方面。

2.1 病象分析 五脏之间既相互联系又相互制约，心脏与脉络相配合，从面色上就能知道肾脏的情况，肾脏又能制约心脏。肺脏与皮肤相配合，从毛发上就可以推知心脏的情况，心脏能制约肺脏。肝脏与筋脉相配合，从爪甲上就知道肺脏的情况，肺脏能制约肝脏。脾脏与肌肉相配合，从口唇上就能知道肝脏的情况，肝脏能制约脾脏。肾与骨骼相配合，从毛发上就能知道脾脏的情况，脾脏能制约肾脏。

东方生风，风能滋养木气，木气生酸味，酸味养肝，肝血养筋，而筋养心；肝气与目相关联，它在天为风气，在地为木气，人体中为筋，五脏中为肝，五色中为青，五音为角，五声为呼，人体的病变中为握，七窍为目，五味为酸，情绪上为怒。南方生热，热生火，火生苦味，苦味滋养心气，心生血，血养脾，心气与舌相关联，它的变化在天为热气，地为火气，人体中为血脉，五脏为心，五色为红，五音为徵，五声为笑，人体的病变中为忧，七窍中为舌，五味中为苦，情志的变动上为喜。中央生湿，湿能使土气生长，土能产生甘味，甘味能养脾气，脾能够滋养肌肉，肌肉强壮能充实肺气，脾气与口相关联，它的变化在天为湿气，地为土气，人体的病变中为干呕，七窍为口，五味为甘，情志变动上为思。西方生燥，燥使金气旺盛，金能产生辛味，辛味能充养肺气，肺气能滋养皮毛，皮毛润泽又滋生肾水，肺气与鼻相关联，它的变化在天为燥气，地为金气，人体中为皮毛，五脏为肺，五色为白，五音为商，五声为哭，人体的病变中为咳嗽，七窍为鼻，五味为辛，情绪上为忧。北方生寒，寒生水气，水气能产生咸味，咸味能充养肾气，肾气能滋养骨髓，骨髓又能养肝，肾气与耳相关联，它的变化在天为寒气，地为水气，人体中为骨髓，五脏为肾，五味为咸，情绪上为恐，恐伤肾，寒气损伤血，但燥气能平抑寒气，过食咸味会伤血，但甘味能够抑制咸味。《素问·宣明五气》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。将精神意识活动分属于五脏，从而形成临床诊疗的思路。

2.2 辨证 所谓辨证，是以中医理论对望闻问切所获得的资料进行综合分析，明确其病变的本质及其为何种证的思维和实践过程。也就是综合各种症状与表现，并寻找、发现、判断病因。其中的“证”，是一系列症状的统称。如头痛等巅顶部位的疾病，属于上虚下实，病邪在肾与膀胱；头晕眼花，身体动摇，耳聋，属下实上虚，病邪在胆和肝；腹部胀满，使胸膈阻塞，胁肋疼痛，下肢厥冷，上体眩晕，属于下气上逆，病邪在脾和胃；咳嗽气喘，胸中气机逆乱，病邪在肠和肺。《素问·阴阳应象大论》中，岐伯以藏象对应，为后人勾画了5张藏象观察的百变图，以心、脾为例，观察时，患者的面象色象泛赤，舌尖部红绛，形象上狂躁谵语，声象笑，神象心中烦怒、夜寐不安，变象上红肿热痛，食象喜食苦，一个心火旺盛的病象即一目了然，从天象可以判定其病起于火，从地象可以判定病发于火主气运的时辰。如患者面象色象泛黄，舌淡胖，形象上周身浮肿，声象歌，神象腹胀纳少、畏寒肢冷，变象上小便不利，食象喜食辛，一个脾阳虚的病象即一目了然，从天象可以判定其病伤于寒，从地象可以判定病发于土主气运的时辰。患者口苦发黄、胆怯易惊、胸胁少腹胀痛、情志抑郁易怒，以及手足抽搐、肢体震颤等都是肝的病变；肺的病变主要表现在咳嗽、气喘、胸痛、咳血；肾脏的病变反映在生殖机能、生长发育和水液代谢等方面，表现为腰膝酸痛、耳鸣、耳聋、头发花白、脱发、牙齿动摇、男子精少不育、女子经少不孕以及水肿、二便异常。医生通过对这些临床表现的观察与思考，很快就能判断出病变在哪一脏腑、经络及病证的阴阳表里寒热虚实。从生活实践中可知，如果人吃饭过饱则会出现腹部胀满，而胃主受纳、脾主运化，具有腐熟水谷的作用，则从脾胃论治；人体感受风寒则表现为恶寒、发热、咳嗽、鼻塞、流清涕，因外合于皮毛，开窍于鼻，风寒外侵，由皮毛而影响及肺，就会出现这样的症状。耳鸣、耳聋，是因为肾开窍于耳，故从肾着手治疗可获良效。综上所述，辨证在疾病的诊断与治疗中起到至关重要的作用。

2.3 望神知病 望神是指观察人体生命活动的外在的表现，也就是通过观察人的精神状态，从而了解病情的轻重缓急和预后，望神应该重点观察患者的精神、意识、面目表情、形体动作和反应能力等，尤其应该重视眼神的变化。例如望之面色荣润，表情自然，目明以及动作灵活，则为有神，这是精神充足神旺的表现；反之患者表现为精神萎靡、口齿不清，或者神昏谵语，表情淡漠，反应迟钝，动作失灵，则为无神，这是精气受损神衰的表现；患者心中烦燥不安，手足燥扰不宁，大多是由于心经有火导致的；沉默寡言，闷闷不乐或哭笑无常，多由心脾两虚所致。

2.4 望色知病 古人讲究面由心生，面色相随，即五色青、赤、黄、白、黑，与之相对应的五脏为肝、心、脾、肺、肾。人体是一个统一的整体，通过观察外在皮肤的颜色与光泽，医生就可以推测分析出内在脏腑功能的变化[3]。例如面色青或者苍白淡青，多属于阴寒内盛；面色青灰，口唇青紫，多属心血瘀阻之象；肝病气机疏泄失常，就会导致血瘀，其面色青；脾虚湿盛的时候面色黄，这是因为脾主运化，如果脾失健运，水湿难以运化，水谷精微不能化生气血，从而导致肌肤失于充养，则见黄色，其中萎黄多由于脾胃气虚，营血不能上荣于面部所致；面色赤红多由于气血得热则行，热盛则血脉充盈，血色上荣，属心主病，如果满面通红，为实热证，而仅仅两颧嫩红则为虚热证；面色白多因为气血不能荣养机体，血脉空虚所致，如果阳气不足，面色则白而虚浮，营血亏损，面色则淡白而消瘦，这属于肺脏主病；黑色主肾虚，黑为阴寒水盛之色，由于肾阳虚衰，水饮不化，气化不行，血失温养，经脉拘急，气血不畅，故面色黧黑，如目眶周围色黑，多见于肾虚水泛的水饮证。

2.5 望形知病 人的形体组织包括身体的强弱胖瘦，体型特征，躯干四肢、皮肉筋骨等；其内合于五脏，即所谓“有诸内必形于外”“内盛则外强，内衰则外弱”。因此观察形体的变化可以测知内脏精气的盛与衰。如人的形体骨骼粗大，胸廓宽厚、肌肉强健、皮肤润泽者，反映身体强壮，脏腑精气充实；反之则脏腑精气不足。肥而食少，肤白无华，少气乏力，精神不振者，通常因阳虚水湿不化而聚湿生痰；坐而喜仰，喘粗痰多则为肺实证；坐而喜俯，少气懒言则为肺虚；临床可通过观察患者的形体变化来诊察疾病。

2.6 阴阳八变 阴阳、表里、寒热、虚实是分析疾病性质的一种辨证方法，是各种辨证的总纲。在诊断的过程中，起到执简驭繁、提纲挈领的重要作用。凡符合阴的一般属性的证候都为阴，如里证、寒证、虚证都属于阴的范畴，而表证、热证、实证都属于阳的范畴。恶寒伴发热，头身疼痛，鼻塞流鼻涕，咳嗽咳痰，打喷嚏，咽喉肿痛，舌红苔薄白，脉浮，此为表证，是六淫邪气客于肌表而产生的证候；相反，壮热，烦躁不安，口渴引饮，或畏寒肢冷，倦卧神疲，苔厚，脉沉，则为里证。虚证的病机在伤阴或伤阳2个方面，常见的表现有面色淡白或者萎黄、精神萎靡、神疲乏力、心悸气短、形寒肢冷、自汗、盗汗、舌红苔少、脉数等；实证多表现为腹胀痛拒按、胸闷烦躁，甚至神昏谵语、呼吸气粗、大便秘结、脉实有力、舌质苍老、舌苔厚腻等，多由于人体感受外邪，或体内病理产物堆积引起的。

2.7 施治 藏象学说的精髓是保持体内阴阳的平衡、脏腑血气的和谐运行，以维持人体内外微妙复杂的动态平衡。治病求本，无论是针灸等外治疗法，还是药物调治，目的只有一个，就是恢复患者体内的阴阳平衡，人体内外的动态平衡，血气津液的通畅输布。标与本是相对而言的，急则治标，缓则治本，标本兼治。如大出血的患者，由于大出血会危及生命，故不论何种原因的出血，均应紧急止血以治标；再如痨病肺肾阴虚之咳嗽，肺肾阴虚是本，咳嗽是标，此时标病不至于危及生命，故治疗不用单纯止咳法来治标，而应滋养肺肾以治本，本病得愈，咳嗽也自然会消除；当标本均不太急时，当标本兼治，如脾虚失运，水湿内停，此时脾虚是本，水湿为标，治可补脾祛湿同用。

3 结语

《黄帝内经》构建的藏象理论是研究人体脏腑病理、生理及其相互之间关系的一种学说。它是在阴阳五行学说的指导下，由历代医家在医疗实践的基础上总结而形成的，是中医理论体系的重要组成部分，它较详细地描述了脏腑的生理功能。早在《灵枢·经水》中人们已经把解剖知识引进到医学领域中，其所记载的人体脏腑的情况与现代的解剖学理论非常相似。但是，我们也决不能把西医的脏器和中医学的藏象相混淆。如果说中医是形而上的以象论藏，那么西医则完全是形而下的以脏说脏[4]。早在20世纪初恽铁樵先生就曾经说过中医学的藏象是四时阴阳五行之藏象，绝不是西医学的血肉之组织与脏器[5]。藏象理论蕴涵着中华民族的传统文化，具有鲜明的中医特色，其虽然源于解剖但是又超越实体。在古代传统文化的熏陶下，以形态解剖学作为基础，经过长期的反复医学实践，逐渐形成了中医的藏象理论，从而成为中医临床辨证论治的基础。