庞继凯

（桂林市口腔医院口腔修复科，广西桂林 541001）

近年来，医学模式已由纯生物模式逐步转变为生物-心理-社会模式，人们对临床修复及改善牙齿功能提出了更高的要求与标准。口腔修复是通过针对性的人工方式及相应装置帮助患者恢复牙齿与其附属组织的缺损状况。纤维桩有着良好的机械性能及突出的生物相容性与美观性，但传统纤维桩形态固定，在进行年轻恒牙治疗时，纤维桩难以适配根管形态，且修复后的脱落风险较高，不利于保证修复成功率[1]。可塑纤维桩支持个体化定制，不仅能与各种根管解剖形态相适应，还能在一定范围内对方向和角度进行调节，以达到不同情况患牙的修复目标。可塑纤维桩有着铸造金属桩核系统，能改变形态，并具备较好的抗折、黏接性能，有助于二次修复。另外，其体现了微创性特征，不需要开展过多的桩道预备，根管形态和修剪成形相适应，控制牙体组织损失，增强修复体整体的抗折性能[2]。本文现综述口腔修复领域可塑纤维桩的临床应用新进展。

1 可塑纤维桩的应用性能研究

1.1 可塑纤维桩的弯曲强度 弯曲强度是评估纤维桩强度性能的参考指标之一，特别是模拟口腔冷热循环后，评价纤维桩的弯曲强度有着重要意义。国外研究针对6种不同品牌纤维桩的弯曲强度进行测试，并分析通过5 ℃/55 ℃冷热循环1万多次后的强度情况，其参照标准基于EverStick可塑纤维桩的测试强度研究。该研究显示，未经冷热循环的可塑纤维桩具有最显著的弯曲强度，其主要在于可塑纤维桩聚合物基质中具有链式聚甲基丙烯酸甲脂有利于进一步提高其弯曲强度[3-4]。在冷热循环后，各组纤维桩弯曲强度呈现一定程度的降低趋势。通过电子显微镜监测纤维桩横断面显示，其他各组纤维桩树脂基质和增强纤维中有着程度不一的空隙，但可塑纤维桩几乎未见孔隙，反映出较好的稳定性。

1.2 可塑纤维桩的抗折强度 整体抗折强度能够部分体现修复体于口腔中发挥咀嚼功能后的远期效果，抗折强度越高，反映修复体可承受的应力越强，从力学角度来看，远期修复的疗效越好。体外基础试验所采取的测试手段主要是对修复体的整体抗折强度、疲劳强度及疲劳后的抗折强度进行评估，以反映修复体可能的远期预后。有报道提示，对比常规纤维桩，可塑纤维桩的抗折程度与其比较接近，虽然可塑纤维桩强度低于铸造桩，但仍能较好地满足临床需要[5]。在一项临床研究中，分析了通过金属铸造桩修复TenaxFiber White纤维桩、EverStick可塑纤维桩及离体牙后的影响与效果。该研究基于微创方面进行考量，尽可能留存其余牙体抗力，为此将桩伸至根管中7 mm；同时通过对牙冠的缺损进行模拟，保留釉牙骨质界上侧2 mm牙体组织，大概在上皮附着之上仍有高1 mm的牙体组织，也就是可生成最大高度达到1 mm的牙本质肩领。于釉牙骨质界下1 mm位置为牙体包埋处，对无异常的牙槽骨位置进行模拟。经力学测试显示，其抗折强度中位值均高于2 kN，能够适应正常咬合的需要[6]。由此推测，处于临床相应条件中，尽可能减少桩道深度的预备，进一步提高患牙的抗折作用。力学测试结果显示，对于强度相较更低的可塑纤维桩，在进行离体牙修复时，其可呈现较优的整体抗折程度，分析其原因可能在于：首先，于离体牙修复期间，其表层树脂丢失率较低，能够良好发挥其可塑纤维桩性能；另外，其表面存在聚甲基丙烯酸甲酯，若树脂黏接剂的溶解度参数无明显差距，在进行黏接时可渗入到聚甲基丙烯酸甲酯结构，当黏接剂聚合后二者发生嵌合，有助于更好地加强修复体整体抗折能力。

1.3 可塑纤维桩的黏接强度 纤维桩黏接性能会对其和根管壁、树脂核之间的固位造成一定影响，纤维桩表面改善、纤维桩种类等已逐步发展为关注热点。有分析认为，与仅在堆塑树脂核后光照固化组相比较，玻璃纤维桩经过涂布双固化树脂黏接剂时，同时予以固化灯光照后的黏接强度更高，而石英纤维桩是否对黏接剂进行光照固化不会对黏接强度带来明显的影响，这主要是由于石英纤维桩具备较好的光传导性[7-9]。临床采用玻璃纤维桩包括可塑纤维桩修复时，如果应用双固化树脂黏接剂，需要注意相关操作，以提高其黏接强度。虽然同为玻璃纤维桩，但种类的差异也会显著影响黏接性能。另一方面，对比半透明的玻璃纤维桩，不透明的粘固牢度更为突出，且其粘固牢度接近于可塑纤维桩，为此纤维桩的材料及结构不一致，其黏接固定情况也有所不同。经试验显示，采用双固化树脂黏接剂对玻璃纤维桩进行涂抹，借助固化灯光照，其黏接固定情况比堆塑树脂核后更高。在选取纤维桩时，由于纤维桩种类存在限制，针对常规预成纤维桩可利用纤维桩表面干预形式强化纤维桩的黏接固定牢度[10]。

2 可塑纤维桩的临床应用研究

可塑纤维桩的表面树脂具有未固化的特殊性，因此在操作期间应注重避光，防止表面污染，因此规范化的医护合作显得尤为重要。相关研究提出了护理配合在操作过程中的重要作用，通过全方位地有效把握可塑纤维桩在临床运用中的一系列流程和细节，以保障获得可靠的远期效果；另外已有部分研究已逐步将可塑纤维桩应用至桩核修复中，进一步延伸了可塑纤维在口腔修复领域中的运用范围[11-12]。

EverStick可塑纤维为纤维增强复合树脂材料，具有显著强度，不仅有良好的物理机械性能，还具备一定的可塑性。临床通过塑性纤维树脂材料于根管内成型，固化后可以产生和根管形态相贴合的外形，经过黏接后树脂层薄且均匀，并有利于控制和减少界面内聚破坏[13]。胡静等[14]分析了该可塑纤维桩在扁形根管桩核冠中的修复效果，如多数下颌第二前磨牙于根中1/3和根颈1/ 3交界部位呈显著缩小成管状态，颈横解剖面观髓室多呈长度较大的椭圆形，近远中径低于颊舌径。而其髓腔的结构特征也反映了其根管冠方多属于扁根。研究发现，在行可塑纤维桩失败案例中，仍会出现纤维桩断裂的状况，进一步推测其与预成纤维桩对比，物理机械性能不高。但可塑性保障了其进行固化后能够产生与变异根管相适应的外形。另外，聚甲基丙烯酸甲酯经黏接剂干预后，能够溶解部分，并生成微观形态，其外层较为粗糙，加之与黏接剂的化学性黏接，能够提高其黏接固位效果。其次，与成品纤维桩组相较，可塑纤维桩组的1年修复成功率更高。也有报道认为可塑纤维增强树脂强度不理想，其长时间的成功率还待临床进一步证实。在该研究中，经术后半年及1年观察，预成纤维桩与可塑纤维桩成功修复情况无较大差异，而在术后2年预成纤维桩核冠的成功率低于可塑纤维桩核冠。这提示了在2年随访期中，对于扁形根管来说，可塑纤维桩在修复上更具有优势。另外，对比当前的相关研究，预成纤维桩核冠的2年随访修复成功率相对偏低，或许是因为所入选的研究样本为扁形根管，相对会下降成功率。刘梦娜等[15]提出，传统金属桩有着较多弊端，若口腔中长时间处于潮湿状态，则会加大金属铸造桩核腐蚀风险，从而造成牙根折断，并会引起机体变态反应，同时操作流程较为复杂，限制了此方法的应用范围及发展空间，对比纤维桩技术，各项指标都较为不良，已逐步被淘汰。可塑纤维桩技术能够实现预先修剪，提前进行根管内塑形固化，促进制作成型的纤维桩与根管形态相适应，同时其质地弹性良好，有助于均匀迅速分散传导地外力，在外部影响下根尖较好，具有一定程度的抗疲劳性。但预成纤维桩的效果更为理想，且纤维桩的弹性与强度更良好，在修复时促使其与机体组织高度相贴合，且颜色也可以与患者牙齿的颜色更为贴合。

李宁等[16]将离体前磨牙30颗分为3组，各组均为10颗，其中可塑纤维桩核冠为A组、铸造桩核冠为B组、预成纤维桩核冠为C组，根管治疗及全冠修复后实施240 000次循环加载实验与5 000次冷热循环，对样本给予静态加载到产生折裂，评估样本折裂时的折裂深度以及最大载荷。研究发现除B组之外，3个样本发生难以再修复性折裂，其他样本均出现可再修复性折裂；另外A、C组和B组的折裂模式、折裂深度与最大载荷相比有明显差异，A、C 组之间对比差异无统计学意义，可见可塑纤维桩的抗折性能有助于改善前磨牙邻面大范围缺损，同时对比铸造桩核冠，其折裂模式更良好。

前牙根管粗大，因诸多因素而造成的根管发育未完成所产生的牙髓坏死也会出现喇叭口根管，根管欠缺优秀抗力，进一步增加了修复难度。王文洁[17]的研究发现，相较于成品纤维桩组，可塑纤维桩组的1年修复成功率较高。同时有报道证明可塑纤维增强树脂缺乏较好强度，其长期成功率仍待验证。相关报道提出，年轻恒牙经氢氧化钙作用后具有根颈处折断风险，可能是由于年轻恒牙根颈部牙体组织处于薄弱状态，且氢氧化钙作用于牙本质中，从而促进胶原变性。付梦辰等[18]对45颗离体年轻恒前磨牙进行分析 , 经试验后推测在置入可塑纤维桩后，由于其外形可适应年轻恒牙漏斗状的根颈部与粗大根管，促使应力能够顺着纤维桩均匀分散到牙根，预防应力集中至薄弱的根颈处，继而防止牙根在折断后发生不利于二次修复的折断模式。其次，因在治疗时患儿年龄较小，多需在18周岁后接受正式修复。若年轻恒牙经可塑纤维桩修复后需拆除再次修复时，与金属桩拆除相比，临床拆除可塑纤维桩更为便捷，且不易导致拆除期间出现医源性根折，减少了再次治疗修复的机率。此外在该项实验中，年轻恒牙经氢氧化钙中期与长期（≥1个月）作用后，可降低牙根折裂强度；针对氢氧化钙需长期（≥半年）作用的年轻恒牙，将可塑纤维桩置入后可在一定程度上提高牙根的抗折裂强度 ；同时预防发生不利于再次修复的折裂模式，进一步增加了年轻恒牙经氢氧化钙作用后的抗折能力；但年轻恒牙经氢氧化钙仅中期（1～3个月）作用后，虽然可塑纤维桩置入没能强化牙根的折裂强度，但有助于预防不利于再修复的折裂模式发生，同时会提升年轻恒牙经氢氧化钙作用后的抗折能力。为此，在临床病例中，若出现需经氢氧化钙中长期作用于年轻恒牙根管的状况，譬如较为严重的慢性根尖周炎根管封药、根尖诱导成形术等，则应引起高度重视，在进行适当干预后可考虑可塑纤维桩置入根管内，增强牙根抗折性能，并防止不可修复性根折的出现，以免年轻恒牙早失。

钱玉梅等[19]经试验后发现，EverStick纤维桩与钴铬合金及金合金桩核相较，其对于唇向倾斜的上颌中切牙改向修复，具有更为良好的抗折裂强度、折裂模式，在进行修复时，可根据实际情况考虑采用 EverStick纤维桩，以预防出现不可修复性根折的情况，同时需防止形成较大的改向角度，以避免折断牙根。郝海鹏等[20]认为漏斗状根管的前牙经可塑性纤维桩治疗，可取得一定的抗折强度，同时具备理想的再次修复性。经静态负荷研究结果显示，通过光固化复合树脂根管重塑后，相较于普通纤维桩冠与镍铬桩冠，采用可塑纤维桩治疗的桩冠具有较高的抗折载荷，且可塑纤维桩能可结合根管直径，弯曲度或是倒凹状况塑型，体现了突出的适用性。其次，由于可塑纤维桩的表面存在聚甲基丙烯酸甲酯，树脂黏结剂能够渗透至该结构中，两者互相缠绕与嵌合，通过光照后，使得二者之间形成一项有机整体，提高其相间结合力，进一步强化修复体的抗折强度。另一方面，研究发现，可塑纤维桩修复组与普通预成纤维桩之间无明显的整体强度区别，分析原因推测是上前牙粗大，截面主要表现为圆形状，对可塑纤维桩塑形有利，此外上颌前磨牙根管相对较扁窄，从而加剧了塑形的困难程度。此外，在进行上颌前磨牙试桩时，因为修剪等方面的影响，可塑纤维桩可能会导致不可避免的丢失，从而减少桩核强度。

3 结语

综上所述，近年来临床对可塑纤维桩的认知与研究逐步深入，可塑纤维桩的固位力可满足临床修复需求，具有和牙本质相近的弹性模量，传导力较为均匀，不易在桩尖产生集中应力而造成根折。同时，可塑纤维桩具备玻璃纤维桩系统较为显著的生物相容性，在临床中体现了广泛的运用空间及修复价值。因此，可塑纤维桩在临床中呈现出广泛的运用空间与修复价值。但可塑纤维桩材料缺乏良好的稳定性，且易变色和被腐蚀而对美观程度造成不利影响，并可能刺激牙周组织，诱发炎症损伤而影响修复疗效。虽然国内外关于可塑纤维桩的基础研究较多，但关于可塑纤维桩在口腔修复领域中的应用远期效果还待深入探究和证实，应通过大样本、多中心的前瞻性研究进行进一步分析。