梁瑾琦

博白县中医院 广西 玉林 537600

近年来，随着交通的快速发展及人均拥有车辆数增加，我国锁骨骨折的发生风险明显上升，其已成为临床常见的骨折类型。由于锁骨位于比较表浅的部位，受外力作用或发生摔倒时肩部着地，易发生骨折。骨折后局部皮肤会出现淤血﹑肿胀及压痛等现象和症状。若锁骨骨折移位程度较大，采用单纯手法复位难以达到良好复位效果。易造成骨折畸形难愈，对患者的外观造成影响。目前切开复位内固定法为该种骨折最有效的治疗手段，然而患者术后关节易出现肿胀﹑疼痛及出血的现象。疼痛刺激不仅会对患者生理及心理带来创伤，且会对其术后康复锻炼造成影响，增加并发症的发生风险。锁骨骨折围术期对于疼痛的处理措施一直受到临床医师的高重视，以往的镇痛方式多为比较简单镇痛处理，用药剂量多大且用药后副作用多，疗效并不理想。相关研究表明[1]，予以患者良好的镇痛处理，可有效缓解其疼痛症状，利于患者术后锻炼及恢复。近年来，对于骨科手术的围术期镇痛处理方式已受到国内临床医师的重点研究，提出多模式镇痛模式，其可有效提升镇痛效果，降低药物不良反应，从而使患者生活质量显著提升。本文就锁骨骨折围术期多模式镇痛治疗的进展展开综述，现总结如下：

1 多模式镇痛概念

临床常见的疼痛包括：（1）急性疼痛-创伤或手术操作引起的疼痛；（2）慢性疼痛-肢体受到创伤后仍反复发作的疼痛或疼痛持续时间＞3个月的疼痛[2]。锁骨骨折围术期疼痛包括受到伤害性刺激及手术操作造成的疼痛。术后骨折邻近关节的早期活动对患者功能恢复极其重要，但大多数患者因术后强烈的疼痛感而畏惧肢体活动，对早期功能锻炼带来阻碍，进而造成软组织萎缩，关节黏连等病理变化，最终造成肢体功能不可逆的损害[3]。以往临床对于术后患者疼痛治疗并不重视，均认为术后出现疼痛症状属于正常现象，仅有部分患者相信止痛药的疗效。针对急性疼痛，若不及时采取处理措施实施控制，组织损伤刺激外周神经，持续向中枢神经系统传递，进而造成其发生病理性变化，产生痛觉敏感，易可发展为慢性疼痛[4-5]。其直接后果是对神经﹑免疫及内分泌系统及心理的影响，间接的影响是延长患者康复时间﹑增加医疗负担﹑对患者肢体功能恢复带来不利影响，使其生活质量大大降低，增加致残及致死风险。近年来，随着社会的快速发展﹑人们生活水平的改善及对疼痛认识的加深，在予以患者积极治疗的基础上，多模式镇痛治疗的应用得到广泛认可。围术期是包括整个手术过程，即患者愿意采取手术治疗到开展手术治疗至术后康复的过程，包括术前﹑术中及术后恢复时期。在该阶段多模式镇痛方案即作用机制不同的止痛药物及不同的镇痛方式联合应用，通过不同途径将镇痛药物注射入患者体内以达到缓解疼痛及减少用药后副作用的目的[6]。王天龙[7]等在分析将多模式镇痛方案应用于锁骨骨折围术期中的效果认为，多模式疼痛管理可使患者术后疼痛症状明显缓解，减少术后总麻醉药物的使用剂量，可促进患者术后肢体功能的恢复，降低术后相关并发症的发生，此外还可减轻患者及其家庭的经济负担。近年来，随着医学研究的不断深入，临床医师发现不同疾病患者对疼痛的耐受力及应用镇痛药物后的反应存在显著差异，便提出个性化镇痛概念-即镇痛计划﹑给药方式﹑用药剂量及时间因人而异，不可直接套用固定的镇痛模式，旨在使用最低剂量的镇痛药物达到最理想的镇痛效果[8-9]。

2 非药物镇痛治疗

局部冷疗法如冰敷为临床治疗镇痛使用频率最高的物理疗法，其作用原理是使用低于人体温度的物质，将其作用于患者局部皮肤，以使小血管收缩，降低基础代谢率，使局部血液循环减缓同时使血管通透性降低，进而发挥止痛﹑止血及消炎的作用[10-11]。其他如中医的按摩及西方技术制造出的电﹑热及光等镇痛仪器均可有效减轻患者的疼痛症状。

3 药物镇痛治疗

3.1 阿片类镇痛药

阿片类镇痛药物可直接作用于大脑﹑脑干及外周神经的疼痛中枢，发挥缓解疼痛的作用。传统的阿片类药物包括：吗啡﹑可待因﹑芬太尼﹑氧可酮及杜冷丁等，是目前我国诸多手术术后镇痛的常用药物[12-13]。尽管阿片类药物有较强度的镇痛作用，但用药后患者出现的不良反应较大，易出现恶心呕吐﹑便秘﹑意识模糊﹑皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良症状。当镇痛效果失效后，用药后所产生的不良反应仍然存在，这与该类药物作用于外周阿片受体密切相关，此外，不合理应用该药物会使患者产生成瘾性。将阿片类药物用于治疗慢性疼痛时，首选给药途径为口服或经皮给药等，对口服或经皮给药镇痛效果不理想，或患者出现强烈的疼痛感时予以肌注﹑硬膜外及自控镇痛给药也属于常用的用药途径[14]。

3.2 局麻

将局麻药用于围术期镇痛治疗，药物在神经末梢及神经干发挥药效，暂时﹑完全等创伤性刺激导致外周神经冲动的产生持续向中枢神经系统的传导，使局部疼痛症状暂时性的消失，进而可避免中枢神经系统发生病理性变化。常用的局麻药物包括罗哌卡因﹑普鲁卡因及布比卡因。其中罗哌卡因是一种常应用于区域阻滞麻醉和硬膜外麻醉的新型酚胺类局麻药物，可通过抑制神经细胞钠离子通道来阻断神经的兴奋和传导，从而达到止痛效果。相关研究表明[15]，锁骨骨折术后切口采用罗哌卡因实施局部浸润麻醉，可显著缓解因手术引起的应激反应及术后切口疼痛，不良反应较少，可用于术后镇痛，其疗效显著。

4 电针刺激镇痛

针刺作为一种物理刺激，具有安全性高﹑起效迅速﹑整体调治的特点。另外，针刺疗法具有调节阴阳及扶正祛邪的作用，使机体能抗御外界刺激对生理功能的干扰，并能改变中枢神经系统对机体的调节和控制作用。现代医学研究认为，针灸可使大脑释放阿片肽等物质，与特异的阿片受体结合产生镇痛作用。李旭[16]等研究认为，电针刺激合谷穴可使该经络的痛阈值上升，并激活β-内啡肽作用于全身而产生镇痛效果。陈涛[17]等研究发现，经皮穴位电刺激合谷和内关两穴可加强麻醉镇痛作用，明显减少术中丙泊酚和瑞芬太尼用量。相关研究对锁骨骨折患者术后镇痛采用电针刺激合谷及内关得到较好的镇痛效果。合谷穴为手阳明大肠经原穴，阳明经多气多血与肺经相表里，具有镇惊止痛作用，可使元气通达，抗御病邪；内关为手厥阴心包经穴，具有宁心安神理气之功。有研究表明，针刺内关穴对心血管系统作用的相对特异性，有抑制或兴奋的双向调整作用。李亚琴[18]等研究证明，电针刺激合谷内关联合切口罗哌卡因局部浸润麻醉能有效抑制围术期应激反应，且以2Hz/15Hz的中低频刺激频率的抑制作用更为突出。

5 小结

锁骨骨折为临床常见的骨折类型，临床大多采取切开复位固定术予以患者治疗，骨折复位﹑骨膜剥离及切皮等操作会对患者产生较大的刺激，术后会存在强烈的疼痛感，进而对手术疗效造成影响。因此，在围术期予以患者有效及时的镇痛干预对保证手术疗效意义重大。理想的锁骨骨折围术期镇痛方式应是个性化多模式镇痛干预，达到减少用药后副作用及控制并发症的基础上发挥良好的镇痛效果的作用。临床医师应对不同镇痛药物作用机制有充分的了解后，根据患者手术类型及个体差异，于术前﹑术中及术后实施个性化多模式的镇痛方案，以有效减轻患者术后疼痛症状，避免发生相关并发症，加快患者术后康复速度。