沈雯雯 王 伟 刘 旻

1 病例资料

患者，男性，79岁，因“维持性血液透析2年，头晕乏力2月”入院。患者于2017年4月起始透析时，血红蛋白(hemoglobin,Hb)为135 g/L，2017年7月复查Hb降低至94 g/L，给予α- 重组人促红细胞生成素(recombinant human erythropoietin,rHuEPO) 5 000 IU，每周两次皮下注射，蔗糖铁100 mg每周或每2周1次静脉滴注，后续根据Hb水平调整rHuEPO的使用剂量，直至2019年2月，患者Hb水平维持在110 g/L左右。2019年4月患者在rHuEPO剂量没有调整、无消化道出血及铁剂缺乏的情况下，复查其Hb 50 g/L，网织红细胞计数 0.0 013×1012/L，网织红细胞百分比 0.08%，均明显减低，临床诊断：抗EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia,PRCA)可能。立即停用rHuEPO，予每两周1次输注悬浮红细胞2 U，维持Hb水平在50 g/L左右。2019年6月为明确是否为抗EPO抗体介导的PRCA于上海同济大学附属东方医院住院诊疗。住院期间(2019年6月10日)复查血常规：红细胞 1.68×1012/L，Hb 50 g/L，网织红细胞百分比0.11%。骨髓涂片提示PRCA可能。血EPO 9.11 mIU/mL。血抗EPO抗体(+)。上海同济大学附属东方医院确诊抗EPO抗体介导的PRCA。予以泼尼松及环孢素A免疫抑制治疗，2019年9月12日复查Hb上升至72 g/L，网织红细胞计数绝对数0.08×1012/L，网织红细胞百分比2.18%，考虑免疫抑制治疗有效。2019年9月27日开始服用罗沙司他(根据患者体质量确定初始剂量)，因患者体质量60 kg以上，予以120 mg每周3次口服，后每月监测Hb水平，根据Hb水平及上升幅度调整罗沙司他的口服剂量，使得Hb水平达到并维持在110～120 g/L。2019年10月30日Hb 108 g/L，2019年11月1日～12月19日因无药短时间停用，2019年12月19日Hb 81 g/L，因患者体质量低于60 kg，予以100 mg每周3次口服，2020年1月16日Hb 92 g/L，2020年2月8日Hb 110 g/L，罗沙司他减量至70 mg每周3次口服，2020年2月20日Hb 119 g/L，2020年3月至2021年2月患者Hb维持在102～133 g/L，罗沙司他50～100 mg每周3次口服。罗沙司他口服期间未予以常规补铁，定期铁生化检查未见明显铁缺乏。2021年4月因感染继发多器官功能障碍死亡。

2 讨论

肾性贫血是慢性肾脏病最常见的并发症之一，其治疗主要包括注射外源性rHuEPO及补充铁剂，而抗EPO抗体介导的PRCA是rHuEPO治疗过程中最严重的不良反应[1]。对于rHuEPO引起过敏的致敏原，目前比较公认的看法是其成品中的稳定剂蛋白质，以及其在运输和保存期间因为温度过高导致的蛋白质变性[2]。当抗EPO抗体产生后，它可以与内源性EPO交叉反应，导致患者的贫血比使用rHuEPO之前更严重。如果在应用rHuEPO治疗肾性贫血的过程中，rHuEPO剂量并没有减少，而贫血的程度迅速恶化，并排除常见诱发rHuEPO抵抗的因素，应该怀疑抗EPO抗体介导的PRCA。其主要特征包括：网织红细胞计数极低、骨髓中原幼红细胞几乎消失、血清抗EPO抗体阳性[3]。一旦确诊为抗EPO抗体介导的PRCA，因为这种抗体会与临床应用的所有rHuEPO发生交叉反应，立即停止使用rHuEPO。对于严重贫血患者需要输血并及时应用免疫抑制剂治疗。

罗沙司他是近年来治疗肾性贫血的一种新型口服药物，其作为低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂，可通过多种途径促进铁的吸收、转运及利用，接近生理浓度内刺激内源性EPO的产生，从而升高Hb，治疗肾性贫血[4-5]。众多研究均已证实该药物的安全性和有效性，但是这些研究均有严格的纳入和排除标准，抗EPO抗体介导的PRCA的患者尚未纳入其中[6-8]。

由于抗EPO抗体与内源性EPO也可以发生交叉反应，所以对于抗EPO抗体滴度较高的抗EPO抗体介导的PRCA患者，罗沙司他治疗疗效可能不佳。但对于免疫抑制剂治疗有效或者复查抗EPO抗体阴性的患者，使用罗沙司他可能不仅可以提高Hb水平，也可以降低疾病复发的可能性。当然这需要更多的研究来证实。