袁怡 赵静 徐子寒 陆俊锋

安徽省六安市中医院糖尿病科，安徽六安 237000

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropa-thy，DPN）是指糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状，其发病率随着糖尿病病程延长而升高，50%的糖尿病病程＞10 年患者可发生DPN，是导致糖尿病患者残疾和死亡的首要因素之一[1-2]。现代医学对DPN发生机制尚不明确，考虑与代谢紊乱、氧化应激、神经组织损伤等有关[3-5]。西医对DPN 治疗多通过降血糖、营养神经、血管扩张剂等治疗，但糖尿病为复合病因综合征，DPN 也是多因素共同作用的结果，西医治疗作用机制单一，难以长期改善神经功能和控制疼痛[6-8]。中医治疗强调整体调节，辨证治疗，中药内服、针刺等具有多途径、多靶点等优势[9-10]。笔者采用芪桂活血汤联合针刺治疗气虚血瘀型DPN，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年10 月安徽省六安市中医院（以下简称“我院”）收治的99 例DPN 患者。纳入标准：①符合《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[11]中DPN 西医诊断标准；②符合《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（2016 年版）》[12]中中医诊断及气虚血瘀证辨证标准：主症为手足麻木、肢体疼痛、倦怠乏力、咽干口燥；次症为肌肤甲错、五心烦热、心悸失眠、气短懒言、皮下瘀青；舌脉为舌质淡暗或有瘀点，薄白，脉细涩；符合主症2 项或手足麻木与肢体疼痛1 项，次症2 项，舌脉必备确诊为气虚血瘀证；③年龄≥18 岁；④签署知情同意书。排除标准：①其他病因引起的神经病变；②药物引起的神经毒性作用；③肾功能不全引起代谢药物对神经的损伤；④淋巴管炎、静脉栓塞等严重动静脉血管性病变；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥严重感染性疾病；⑦近1 个月内有叶酸、维生素B12 等药物应用史；⑧对本研究药物过敏。

根据随机数字表法将患者分为三组，对照组1（33 例），其中男19 例，女14 例；年龄36～66 岁，平均（52.79±8.44）岁；糖尿病病程5～13 年，平均（9.78±1.98）年；病史：高血压12 例，高血脂16 例。对照组2（33 例），其中男18 例，女15 例；年龄35～68 岁，平均（53.45±9.44）岁；糖尿病病程5～12 年，平均（9.46±1.75）年；病史：高血压11 例，高血脂18 例。观察组（33 例），其中男17 例，女16 例；年龄31～67 岁，平均（55.88±7.98）岁；糖尿病病程6～12 年，平均（9.35±2.03）年；病史：高血压12 例，高血脂18 例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准（2018-056）。

1.2 治疗方法

患者均接受常规降糖、降血压、调脂、饮食指导、运动指导。对照组1 接受针刺治疗，取穴八风、八邪、太冲、三阴交、足三里、内关，采用单手进针法，根据穴位部位选择夹持法、指切法，针刺方向和深度根据穴位选择，进针（云龙牌针灸针、规格：0.30 mm×40 mm、吴江市云龙医疗器械有限公司）后行平补平泻手法，得气后留针30 min；1 次/d。对照组2 接受芪桂活血汤治疗，处方组成：党参、生黄芪各30 g，甘草6 g，桂枝、川芎各10 g，红花、当归各12 g，鸡血藤、络石藤各15 g，生地、白芍各20 g，由我院煎药室统一代煎，取汁200 ml，早晚服用。观察组接受芪桂活血汤联合针刺治疗。三组患者均连续治疗4 周。

1.3 观察指标

①根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]，将主次症根据无、轻度、中度、重度赋值0、2、4、6 分，记录中医症候积分。②采用肌电图（丹迪4 通道肌电诱发电位仪，型号：KEYPOINT R4）测量患者腓总神经的感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）和运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）。③临床疗效：显效为DPN 临床症状和体征明显改善或恢复正常，腓总神经SNCV、MNCV 提升≥5 m/s；有效为DPN 临床症状和体征有所改善，腓总神经SNCV、MNCV 提升＜5 m/s；无效为DPN临床症状和体征无改善或加重，腓总神经SNCV、MNCV无变化[13]。④采用多伦多临床评分系统（Toronto clinical scoring system，TCSS）[14]评估DPN 严重程度，分值0～15 分，得分越高表示神经病变越严重。⑤采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评估DPN疼痛程度，分值0～10 分，得分越高表示越疼痛[15]。⑥记录治疗过程中不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组1、对照组2，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 三组临床疗效比较[例（%）]

2.2 三组治疗前后中医证候积分和TCSS 评分比较

治疗前，观察组与对照组1、对照组2 的中医证候积分和TCSS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后三组中医证候和TCSS 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组1、对照组2，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后中医证候积分和TCSS 评分比较（分，）

表2 三组治疗前后中医证候积分和TCSS 评分比较（分，）

注t1、P1 表示观察组与对照组1 比较；t2、P2 表示观察组与对照组2 比较。TCSS：多伦多临床评分系统

2.3 三组治疗前后腓总神经传导速度比较

治疗前，观察组与对照组1、对照组2 的腓总神经传导速度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后三组患者腓总神经的SNCV、MNCV 升高，且观察组高于对照组1、对照组2，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 三组治疗前后腓总神经传导速度比较（m/s，）

表3 三组治疗前后腓总神经传导速度比较（m/s，）

注t1、P1 表示观察组与对照组1 比较；t2、P2 表示观察组与对照组2 比较。SNCV：感觉神经传导速度；MNCV：运动神经传导速度

2.4 三组治疗前后VAS 评分比较

治疗前，观察组与对照组1、对照组2 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后三组VAS 评分较治疗前降低，且观察组低于对照组1、对照组2，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 三组治疗前后VAS 评分比较（分，）

表4 三组治疗前后VAS 评分比较（分，）

注t1、P1 表示观察组与对照组1 比较；t2、P2 表示观察组与对照组2比较。VAS：视觉模拟评分法

2.5 安全性评价

三组患者在治疗过程中均未出现明显不良反应，治疗完成后心电图、肝肾功能、血尿常规检查无明显异常。

3 讨论

糖尿病患者若血糖控制不佳，高血糖能损伤血管内皮，导致血管腔狭窄和/或变性，影响神经和血管能量代谢，最终导致周围神经病变[16]。DPN 起病隐匿，随着病情进展，不仅会引起肢体刺痛、手足麻木、肌肉萎缩，还可导致患者残疾甚至死亡，因此早期预防和治疗具有重要意义。DPN 发病机制复杂，尚无针对性治疗手段，西医治疗药物以营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环、改善细胞能量代谢等为主，虽具有一定效果，但不良反应也较大，影响患者治疗依从性[17-18]。

DPN 作为消渴常见慢性并发症，属祖国医学“痛症”“痿症”“麻木”等范畴，关于其病因病机，早在内经中就有相关记载，如《素问·通评虚实论》有云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥……隔塞闭绝，上下不通……病久不可治。”再如《圣济总录·消渴门》有云：“消渴者……久不治，则经络壅涩……”指出糖尿病发展可见脑血管病、半身不遂、周围神经病变等并发症，并认为其病机为气机阻滞、血行瘀滞、瘀热内生。现代医家结合历代医家论述认为，DPN 是因糖尿病久病耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞和脉络痹阻所致，病证本虚标实，以气血阴阳亏虚为本，痰浊瘀血痹阻脉络为标[19-20]。其病机随着糖尿病病程进展而动态演变，气虚血瘀型DPN 为DPN 常见类型，主要因气虚与血瘀共存，气虚运血无力，脉络失养，血滞日久成瘀；或气不布津，阳不化气，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络；引起“气不至则麻”“血不荣则木”“不通则痛”“不荣则痛”[21-23]。治疗应以益气活血、化瘀通痹为主。

芪桂活血汤为安徽省六安市中医院经验方，该方以《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤和《医方考》中当归活血汤加减化裁而得，方中君以生黄芪补脾益气、行滞通痹，党参益气健脾、生津养血；臣以白芍和营通痹，桂枝温通血脉、散寒止痛，当归、川芎养血活血，配以桂枝温阳行痹，白芍调和营卫，四药互通互补，补阳不伤阴，共奏行痹通络之功[24]；佐以鸡血藤活血补血、舒筋活络，红花、络石藤，活血化瘀、通络止痛，生地养阴逐痹，防桂枝辛温太过；使以甘草益气并调和诸药。诸药配伍，共奏益气养血、活血化瘀、通痹之功。针刺选穴为八风、八邪、太冲、三阴交、足三里、内关，八风和八邪均为经外奇穴，具有祛风通络、活络止痛之效；太冲为肝经原穴，具有行气活血、通络止痛之效；三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，具有补益肝肾、调和气血、通经活络之效；足三里为足阳明胃经合穴，具有补气养血、益气养阴、活血通络、除痹止痛之效；内关为八脉交会之穴，具有活血行血之效，同时该穴所处的手腕部位是血管聚集之处，神经丰富，故针刺该穴能很好刺激神经血管[25-26]。本研究所选穴位以阳明经和太阴经为主，针对DPN 久病气血皆虚和久病入络血脉瘀滞的病因病机，能补气行血、活血化瘀。本研究结果显示，芪桂活血汤联合针刺治疗患者的临床效果、中医证候积分、TCSS 评分、VAS 评分、腓总神经SNCV、MNCV 改善均优于二者单独治疗，提示芪桂活血汤联合针刺治疗气虚血瘀型DPN 能提高临床效果。

综上所述，芪桂活血汤联合针刺治疗气虚血瘀型DPN 效果显著，能改善神经传导速度和疼痛等临床症状。