杜 丽 陈争光 高 婉 王齐齐

食管癌(esophageal cancer)是指食管上皮来源的恶性肿瘤[1]，是常见的消化道恶性肿瘤，在我国的发生率与病死率呈逐年上升态势，严重威胁人民的生命健康[2-3]。食管癌的致病因素有多种，其发生与地域、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等因素相关[4-5]。目前，食管癌的治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化疗以及综合治疗，一般情况下手术是根治食管癌的首选方法[6-8]。食管癌患者术后有一段时间的禁食期，为了促进胃肠功能的恢复和提供更全面、更符合人体吸收的营养素，需通过肠内营养进行营养补充[9]。肠内营养的途径有空肠造口和术中留置鼻胃管两种，前者属于有创操作，且术后易出现肠梗阻、肠扭转、腹腔感染等并发症，而后者创伤小、并发症少、肠内营养效果好，因此食管癌根治术患者常采用术中留置鼻胃管的操作[10-11]。然而，由于食管的占位性病变常导致食管入口变狭窄，并且术中患者处于全身麻醉状态，其有限的咽部空间被气管导管占据一部分，因而盲插法留置鼻胃管存在较大的难度[12-13]。为了提高食管癌术中留置鼻胃管的成功率，减少相关并发症的发生，笔者所在医院手术室对食管癌患者术中留置鼻胃管的技术进行改进，采用经口腔手指辅助法留置鼻胃管，取得了较为满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2019年7月-2020年6月于笔者所在医院行食管癌根治术(颈、胸、腹三切口)的358例患者为研究对象。纳入标准：(1)经胃镜检查结合病理学检查，确诊为食管癌；(2)符合手术指征；(3)择期手术。排除标准：(1)鼻腔结构异常；(2)肿瘤姑息性切除；(3)病历资料不全。选取2019年7月-11月的143例食管癌根治术患者为对照组，男107例，女36例，平均年龄(67.0±8.09)岁；选取2019的12月-2020年6月的215例食管癌根治术患者为观察组，男157例，女58例，平均年龄(66.02±8.57)岁。2组性别、年龄和肿瘤分期等资料比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组一般资料比较 (例)

1.2 方法

2组患者均在全身麻醉下行食管癌根治术(颈、胸、腹三切口)，术中在食管-胃吻合结束后留置鼻胃管，2组置管材料均为含显影线(F10)鼻胃管(江苏荣业科技有限公司生产)。

1.2.1 对照组

患者取平卧位，巡回护士将普通胃管和鼻胃管用石蜡油润滑后并齐，经患者左侧鼻腔一起置入，术者在腹部协助(手术医生用手在腹腔内触摸两管到达胃里的深度，并且判断两管的位置以及是否存在打折或盘曲的现象)，确定两管均到达胃内，护士再继续置管，直至鼻胃管到达空肠上段位置，固定胃管和鼻胃管。

1.2.2 观察组

患者取平卧位，巡回护士用无菌注射器抽取20 mL预热过的0.9%氯化钠溶液，温度38～40℃，连接在鼻胃管末端，护士将鼻胃管头端插入普通胃管的第二侧孔处(胃管第二侧孔距离前端6 cm)，润滑两管道后经患者左侧鼻孔插入置入管道20 cm时，巡回护士左手食指伸入患者口腔，在咽后壁触及气管导管的位置并避开气管导管，轻轻抵住胃管及鼻胃管，右手继续置入管道，胃管和鼻胃管通过咽喉和食管第一狭窄口后，继续轻柔送管至胃内，术者在腹腔内辅助(方法同对照组)。管道插至幽门口时，术者辅助进行捻肠动作，巡回护士先分开两管(左手固定胃管不动，右手往外提拉鼻胃管约6 cm，这样鼻胃管就从胃管里抽出来)，退胃管至45 cm即可，再边向鼻胃管内注入预热过的0.9%氯化钠溶液，边置入鼻胃管，连续注水无阻力且确定鼻胃管尖端在空肠上段即可，固定胃管及鼻胃管。

1.3 评价方法

(1)一次性置管成功率。留置鼻胃管至空肠过程顺利，无拔出重插，无反复进退为一次性置管成功。(2)置管时间。管道从鼻腔置入开始，到鼻胃管到达空肠上段的时间。(3)置管相关并发症。比较2组置管过程中发生鼻黏膜出血、术后发生管腔堵塞和吻合口瘘的情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组置管时间和一次性置管成功情况

观察组术中置管时间明显短于对照组，一次性置管成功率明显高于对照组。见表2。

表2 2组置管时间和一次性置管成功情况比较

2.2 2组置管相关并发症比较

观察组发生置管相关并发症5例，明显少于对照组的27例，2组比较，差异有统计学意义(χ2=28.919，P<0.001)。

表3 2组置管相关并发症比较 (例)

3 讨论

研究[14]发现，食管癌根治术中采用盲插法留置鼻胃管成功率较低，其原因包括全身麻醉状态下患者无法主动配合进行吞咽运动，再者食管入口处狭窄，气管导管占据咽部空间导致置管受阻，气管导管还可以引起杓状软骨和梨状隐窝移位，这种移位也是导致置管过程中鼻胃管嵌塞的主要原因。由于普通胃管质地柔软，这就使得盲置胃管和鼻胃管时，胃管会连带着鼻胃管弯折于患者口腔内，难以顺利通过咽喉部，导致置管时间延长，置管成功率低。既往有研究尝试通过辅助工具来提高置管的成功率，Wan等[15]的研究发现，视频喉镜辅助术中鼻胃管置入，较普通喉镜更具优势。Furutani等[16]利用弯型插管钳来辅助术中置管，发现借助插管钳可以将达到口咽部的鼻胃管轻松送入食管。但是上述方法均需要麻醉医生借助特殊辅助工具进行操作，且操作时间长、流程繁琐，不便于临床推广应用。

本研究结果显示，对食管癌根治术患者术中采用经口腔手指辅助置管，可以提高一次性置管成功率，缩短置管时间。其原因是，采用该置管方法时，操作者可以通过手指触摸，进而判断气管导管的位置，有效避开气管导管，减少由于气管导管引起的置管受阻。再者，可以避免管道弯折于患者口腔内，需要反复进退管道进行调整的情况[17]，因此，提高了置管成功率，缩短了置管时间。

本研究结果显示，对食管癌根治术患者术中采用经口腔手指辅助置管，可以降低置管相关并发症的发生率。盲置管道需反复进退管道，管道与鼻腔黏膜反复摩擦，容易引起鼻黏膜水肿、损伤和出血，增加了置管并发症。本研究采用的改良式经口腔手指辅助法留置胃管和鼻胃管，置管时鼻胃管插在胃管第二侧孔处，这种方法缩小了进入鼻腔的两根管道的直径总和，再利用手指在口腔内指引与辅助置管，能减少反复进退时对鼻腔黏膜的摩擦，减少患者鼻黏膜水肿、损伤和出血的发生。鼻胃管堵塞是另一个置管常见并发症[18]，这主要是由于鼻胃管前端有4 cm软管部分无内芯钢丝支撑，易在幽门口和十二指肠处弯折而造成堵塞。改良式置管方法是边注射0.9%氯化钠溶液边置管，注水的压力可以保证鼻胃管前端不弯折，同时可以利用注水提前扩张胃或肠管远端，有助于鼻胃管的顺利通过。胃食管吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，术中管道的机械性挫伤是其影响因素之一，其主要原因是调整鼻胃管位置过程中常造成管道与吻合口或胸胃残端的反复摩擦，以及直接挫伤或损伤。张卫国等[19]发现，减少吻合口瘘的方式主要有保持吻合口与胸胃的血供良好、减少对吻合口的机械挫伤或损伤以及充分的胃肠减压等。本研究采用的改良式经口腔手指辅助法留置鼻胃管可以有效避免术中置管对吻合口的机械损伤，进而降低了因置管导致吻合口瘘的发生率。

在经口腔手指辅助法留置鼻胃管时，其操作要点如下。(1)留置鼻胃管前，调整患者的体位，将头偏向右侧的颈仰卧位变为平卧头正位，这种体位更有利于留置鼻胃管的操作；(2)置管时，麻醉师给予患者足量、合理剂量的肌松剂，可以使患者口咽部和胃肠肌肉群松弛，防止幽门口痉挛，更便于操作者用左手示指在口腔内辅助置管，同时能够更有效地避开气管导管的位置；(3)置管时，当鼻胃管到达幽门口后需外科医生辅助进行捻肠动作，再联合持续向鼻胃管内注水保持鼻胃管压力，且可以使肠道滑润且饱满，更有利于鼻胃管在肠道中移动，也防止鼻胃管被肠液逆流阻塞管腔的现象发生。改良的留置鼻胃管的方法，能够明显提高鼻肠管一次性置管的成功率，降低置管相关并发症的发生率。食管癌手术中巡回护士留置鼻胃管是术中护理配合的一个重要环节，顺利地置管可以加快手术进程，促进患者术后肠内营养的顺利开展，进而促进其病情恢复，提高其生活质量[20-21]。

综上所述，应用经口腔手指辅助法留置鼻胃管不仅提高了食管癌根治术患者一次性置管成功率，而且可以减少置管相关并发症，对患者吻合口愈合和肠道功能恢复起到了促进作用，利于患者加速康复[22]。